「大学生のVPDブック」お申込みフォーム2024

申込締切は2024年3月15日（金）です。締切後もお届けは可能です。

お申込みからお届けまで最大2週間かかることがあります。お急ぎの場合は、お申し込みの際に希望到着日をご記入ください。
すべてのご要望にお応えできない場合があります。ご了承ください。


★送付先が複数ある大学様からのお申し込みについて★
資材の送付先ごとに分けてお申し込みをお願いいたします。大学名欄には、学部名やキャンパス名をあわせてご記入ください。

大学名
ご担当者氏名
送付先部署名・施設名
送付先
郵便番号
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電話番号（半角数字）
メールアドレス
メールアドレスは、お申し込み完了時の自動返信メールの送信先となります。誤入力のないように今一度ご確認ください。
【資材のお申込み部数について】
資材は、「大学生のVPDブック」、「コロナワクチン追補版」「子宮頸がん予防」の3種類があります。原則として3種類を同数をお申し込みください。
昨年度の未使用分がある場合には、ブック、追補版のそれぞれ必要部数をご記入ください。
「大学生のVPDブック」送付部数
部
※できるだけ100部単位でお申し込みください。
「新型コロナ追補版」送付部数
部
※できるだけ100部単位でお申し込みください。
「子宮頸がん予防」送付部数
部
※できるだけ100部単位でお申し込みください。
希望到着日（お急ぎの場合のみご記入ください）
までにお届け
お申込資材は3月上旬から順次発送いたします。
お急ぎの場合は希望到着日をご記入ください。
すべてのご要望にお応えできないことがあります。あらかじめご了承ください。
貴大学での活用方法を教えてください。（複数回答可）
「その他」の詳細をお教えください。
通信欄
お申込み内容は、大学生の感染症対策の啓発の目的のみに利用し、それ以外の目的では利用いたしません。ご記入いただいた個人情報は、下記のプライバシーポリシーに従い、適切に管理いたします。
NPO法人VPDを知って、子どもを守ろうの会
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