「大学生のVPDブック」お申込みフォーム2023

申込締切は2023年3月15日（水）です。
冊子は、お申し込みから2週間程度でお届けします。締切後もお届けは可能です。
お急ぎの場合は、フォームの希望到着日にご記入ください。すべてのご要望にお応えできない場合があります。ご了承ください。

大学名
ご担当者氏名
送付先部署名・施設名
送付先

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メールアドレス

メールアドレスは、お申し込み完了時の自動返信メールの送信先となります。誤入力のないように今一度ご確認ください。

【資材のお申込み部数について】
資材は、「大学生のVPDブック」、「コロナワクチン追補版」「子宮頸がん予防」の3種類があります。原則として3種類を同数をお申し込みください。
昨年度の未使用分がある場合には、ブック、追補版のそれぞれ必要部数をご記入ください。

「大学生のVPDブック」送付部数
部
※100部単位でお申し込みください。
「新型コロナ追補版」送付部数
部
※100部単位でお申し込みください。
「子宮頸がん予防」送付部数
部
※100部単位でお申し込みください。
希望到着日（お急ぎの場合のみご記入ください）
までにお届け
※冊子はお申し込みから2週間程度でお届けします。
お急ぎの場合はご希望到着日をご記入ください。すべてのご要望にお応えできないことがあります。あらかじめご了承ください。
貴大学での活用方法を教えてください。（複数回答可）
「その他」の詳細をお教えください。
通信欄

お申込み内容は、大学生の感染症対策の啓発の目的のみに利用し、それ以外の目的では利用いたしません。ご記入いただいた個人情報は、下記のプライバシーポリシーに従い、適切に管理いたします。
NPO法人VPDを知って、子どもを守ろうの会
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