お肌の相談シート（お肌の調子がおかしい方）

～はじめに～

できるだけ適切に解決方法をご提案させて頂きたいため、設問が多くなっておりますが、全てにご入力頂きます様お願いいたします。

お名前

必ず入力してください

メールアドレス

ご相談内容の回答はパソコンより返信させていただきますので、受信可能なアドレスをご入力ください。

年齢

１、気になるトラブル

＊印が付いている箇所は、下記内容に沿ってご入力ください。

＊その他をお選びの方は下記に入力してください。

2、症状の部位

お顔全体

おでこ

こめかみ

両ホホ

左右どちらかのホホ

目回り

口回り・アゴ

フェイスライン

首

３、症状の発症時期について

◆発生のタイミングは

使用後すぐ

使用した翌日

使用後数日後＊

数ヶ月前＊

＊印が付いている箇所は、下記内容に沿ってご入力ください。

＊『使用後数日後』を選んだ場合日数をご記入ください。

使用後日後

＊『使用後数日後』を選んだ場合日数をご記入ください。

使用後日後

◆症状がでていたのは

朝

日中

夜

時間関係なく

◆症状が出て経過した日数

症状がでて日間経過

4、現在ご使用中のセルビックアイテムについて

5、セルビック以外のご愛用化粧品

[クレンジング]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[洗顔料]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[化粧水]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[乳液]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[クリーム]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[美容液]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[エイジングケア]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[メイク関係]

商品名又はメーカー名

ご愛用期間は

1週間前

1ヶ月前

1年未満

3年以上

[他アイテム]

商品名又はメーカー名

6、ご自身で対処されたこと

特になし（今まで通り継続中）

現在ストップ中　＊

皮膚科で診断を受けた　＊

使用方法を変えている　＊

＊印が付いている箇所は、下記内容に沿ってご入力ください。

＊『現在ストップ中』選んだ場合下記に入力してください。

アイテム名

＊『皮膚科で診断を受けた』を選んだ場合下記に入力してください。

皮膚科で診断されたこと

＊『使用方法を変えている』を選んだ場合下記に入力してください。

具体的に

7、メイクをする頻度と種類

メイクは？

毎日

外出時のみ

ほとんどしない

全くしない

ご愛用メイクは？

特にない

ファンデーション＊

アイメイクはしっかりする

ウォータープルーフ系アイテム

＊印が付いている箇所は、下記内容に沿ってご入力ください。

＊『ファンデーション』の種類を入力ください

リキッド

固形

パウダリー

8、症状がでる2週間前位について、当てはまるものを教えてください。

＊印が付いている箇所は、下記内容に沿ってご入力ください。

＊『病気をした』を選んだ場合入力ください

風邪

入院

他　病気内容

＊『薬を服用することがあった』を選んだ場合入力してください

服用した薬は

★その他ご相談したいことがありましたら入力してください。

・『お肌相談シート』送信後、弊社より受付完了のメールが届きます。

・ご相談の回答日・・・平日（火）～（金）12:00～18:00
弊社休日（土・日・月・祝）にお受けしたものに関しましては、翌営業日から順次返信させて頂いております。
尚、現在お客様の素肌コンサルティングをしているスキンケアスタイリストが順番にお答えさせて頂いているため、返信に数日かかることがございますのでご了承くださいませ。