ワクチン試験お申込みフォーム(HA20A2)

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
 
禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
 
この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。
 
実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。
 
定員に達し次第、募集終了となります。
 
したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


名前
名前(フリガナ)
生年月日
性別
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
ご自身の平熱を記載してください
平熱がお分かりにならない場合は、数日間計測のうえご回答ください。
体温計について
健診当日の体温を確認しております
現時点でお待ちで無い方は準備のうえ改めてご予約ください
1ヶ月以内に体温が37度以上になったことがありますか

該当する項目【全て】にチェックを入れてください
該当する病歴や項目【全て】にチェックを入れてください
【今年に入ってから】インフルエンザワクチンの摂取歴がある方は記載をお願いします
常用薬がある方は記載をお願いします。
参加希望日程
■A日程
通院1回目:2020/12/8(火)
通院2回目:12/22(火)
 
■B日程
通院1回目:12/9(水)
通院2回目:12/23(水)
 
■共通日程
通院3回目:2021/1/6(水)
通院4回目:1/20(水)
通院5回目:2/3(水)
通院6回目:3/3(水)
通院7回目:5/26(水)
通院8回目:12/8(水)
 
≪注意点≫
通院1回目、2回目は両日程ご都合がつく方が優先となります。
※A日程のみの枠は終了いたしました。
 
≪時間詳細≫
集合:午前中
所要時間 2〜3時間程度
※詳細は医療機関よりご案内を致します。
そのほか何かございましたらご記入ください
ご紹介様がいる場合もこちらへご記載ください

個人情報の取扱いへの同意
V−NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。
個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer−Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。
関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理

V-NET業務に関する情報提供・運営管理、ボランティアの充実
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。
個人情報の提供の場合

V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。 ・あらかじめ、ご本人が同意されている場合 ・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合 ・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合 ・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合
個人情報の管理方法

V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。
個人情報取扱いの同意

V-NETをご利用の方は上記個人情報の取り扱いについて同意したものとみなします。
個人情報の取り扱いについての連絡先

団体名:医学ボランティア会ボランティアネットワーク(V-NET)
住 所:〒550-0014  大阪府大阪市西区北堀江1丁目5-2四ツ橋新興産ビル903号
(株)ヒューマンリンク内
受付時間:(平日)10:00〜18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください