日本禁煙学会入会申込書

入会申し込み
私は、日本禁煙学会の定款の下記目的に賛同し、定款を遵守することを誓約の上、以下の会員として入会を申込みます。

ご入会には、
下記の項目にご記入の上
会員種別に応じた会費を振り込みください。

【会員種別と会費】
一般会員(年会費 5,000円)
賛助会員(年会費 3,000円)(セミナー等の学会活動には参加せず、寄付だけの方)
学生会員(年会費 2,000円)※学業のみの方(大学院生と就業されている方は除く)

一般社団法人 日本禁煙学会にはどなたでも入会できますが、タバコ産業・販売・耕作(電子タバコやタバコ様代替品を含む)の関係者、利益相反のある方、喫煙者はお断りしております。

入会に際しましては、学会定款などをよくお読みください。
入会後、事務局から入会申込受領のメールを差し上げます。1週間ほどしても事務局からのメールがない場合は送信がうまくいっていない可能性がありますので、お手数ですが、事務局までお問い合わせください。

年会費のお支払いは
郵便振替 00170-9-649376 日本禁煙学会あてにお振り込みください。


会員種別(会費)
学年をご記入下さい(例:大学4年生)
名前
ふりがな
ご所属(ご勤務先名)
役職名
ご勤務先住所

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ご住所(ご自宅)

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郵便物送付先
職種
その他の職種をご記入下さい
生年月日
電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
喫煙について
禁煙指導認定制度に興味がある
入会と同時に禁煙サポーター希望(一般会員)
(※注1)日本禁煙学会会員の方は下記の該当するセミナー等の参加で禁煙サポーター認定を希望することができます。

禁煙サポーターの認定について
1.日本禁煙学会が指定する2時間以上の禁煙の講習会を聞けば、日本禁煙学会会員は禁煙サポーターとして認める。講習会の後に入会しても同じ。
2.講義は禁煙学(南山堂)、禁煙ポケットブックを参考にする。
3.サポーター認定証は更新を要しない。
4.禁煙サポーターに認定されれば、必要書類を免除で日本禁煙学会認定指導者試験を受けることができる。費用は1万円。
5.禁煙サポーターを認定されたい方は、手数料として3000円を日本禁煙学会に納入する。
郵便振替:00170-9-649376 日本禁煙学会

ご入会の際、本年度開催のセミナー(2020年1月以降)にご参加された場合は、年会費5000円と禁煙サポーター登録料3000円を合わせてお支払が可能です。8000円のお振込下さい。

禁煙サポーター講習会
※禁煙サポーターを取得したセミナーの開催日と開催地をご記入下さい。
記入例①2016/5/30 東京
記入例②2017/4/1 J-stop
禁煙推進・支援活動との関わり実績
備考欄(連絡事項がある方はご記入ください)
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