お申込みフォーム（男性用）
※ご注意
LINE割をご利用の方は、
メールからのお申込みは必要御座いません。
BRANCHのLINEをお友達登録後、
LINEトーク画面より
例）「やまだたろう54歳、○月○日参加希望、3回目です」
と送信くださいませ。
https://www.branch2017.com/blank-1
お名前
名前の姓
名前の名
参加希望日
【茶屋町】１２月２２日（日）１３：００～
【梅 田】１２月２３日（月）１３：００～
【梅 田】１２月２５日（水）１３：００～
【北新地】１２月２７日（金）１３：００～
【梅 田】１２月２８日（土）１３：００～
【北新地】１２月２９日（日）１３：００～
【北新地】１２月３０日（月）１３：００～
【渋 谷】１２月２２日（日）１２：００～
【渋 谷】１２月２３日（月）１３：００～
【西新宿】１２月２４日（火）１３：００～
【銀 座】１２月２５日（水）１３：００～
【池 袋】１２月２６日（木）１３：００～
【淡路町】１２月２８日（土）１３：００～
【西新宿】１２月２９日（日）１３：００～
【渋 谷】１２月３０日（月）１６：３０～
携帯電話
携帯電話の市外局番
-
携帯電話の市内局番
-
携帯電話の加入者番号
※SMSで本人確認の場合あり
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
※迷惑メール対策強化によりdocomo･au･Softbankの携帯メール、hotmailをご利用の方に返信メールが届いていないことが高確率で発生しております 。
何らかの原因で受信規制されている方は必ず branch2017.info@gmail.com の受信許可の設定をお願い致します。
ご年齢（虚偽申告は出入り禁止の場合あり）
ご年齢（虚偽申告は出入り禁止の場合あり）
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参加回数（虚偽申告は割増料金の場合あり）
初参加
2回目
3回目
4回以上
参加人数
1人
2人
※3名様以上でのご参加希望の場合は必ずLINEより直接お問い合わせ下さい。
ご友人様のフルネーム
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ご友人様のご年齢
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ご友人様の参加回数
初参加
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3回目
4回以上
ノーバッティング制度
ノーバッティング制度とは？
利用あり
利用なし
お名前
出来るだけ詳しくお書きください
お名前
ご質問
ご質問
キャンセル規定・参加規約（熟読してください。）
キャンセル規定・参加規約に同意する
参加規約（リンク先）
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