サクセンダ使用同意書送信フォーム

新橋歯科医科診療所 プラザ美容外科　御中

私は、貴院より下記の治療の内容について、十分な説明を受け納得いたしましたので治療を受けることに同意します。
この治療は、私の積極的な意思に基づいて申し込むものであり、貴クリニックの説明の範囲内であれば、治療の結果については私自身が責任を負います。

【確認事項】
　・効果は２週間目以降徐々に感じられます。
　・サクセンダの使用中は吐き気・嘔吐・下痢・便秘・頭痛・低血糖・疲労感等の副作用がみられることがあります。
　・糖尿病薬や肥満症薬とは併用しないでください。

【使用できない方】
●  BMI値によっては処方できない場合があります
●  18歳未満、75歳以上の方
●  脳下垂体機能不全または副腎機能不全の方
●  糖尿病、膵炎、胆石炎、重度の腎機能障害、肝機能障害の方
●  甲状腺疾患、甲状腺がん既往のある方、多発性内分泌腫瘍症２型の家族歴のある方
●  内分泌疾患やステロイド等薬剤による肥満の方
●  妊娠中の方、妊娠予定の方、授乳中の方
●  ワーファリンを服用中の方
●  サクセンダ添加物にアレルギーがある方(リン酸水素ニナトリウム水和物、プロピレングリコール、フェノール)
●  うつ病や自殺企図のある方、摂食障害の方、精神安定剤を使用している方、利尿剤を使用している方
●  激しい運動をしている方、過度のアルコール摂取者、栄養不良状態の方
●  他院にて同様の治療を行われている方
●  その他、医師の診断により治療の必要性が低いと判断された場合
※２回目以降もBMIを確認後の処方になります

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