【ホワイト量子エネルギー】ナイアガラパック・お申し込みフォーム

ホワイト量子エネルギーを強力に浴びる「ナイアガラパック」をご希望の方はこちらからお申し込みください。

内容：量子ドーム（約60分）＋タイムウェーバー×ロゴストロンK100によるエネルギー遠隔調整（1ヶ月）
所要時間：約2時間
料金：30,000円   同伴者（2人目以降の同時体験）15,000円

＊合計4名様まで同時申し込み可
＊高校生以上が対象
＊希望日の２週間以上前にお申し込みください（毎月人数限定、完全予約制）
＊料金は事前のお支払い（クレジットカードまたは銀行振込）

ご希望のプログラム
第１希望日程
２週間以上後の日程をお選びください。
上記日程でご希望の時間帯（複数選択可）
第2希望日程
２週間以上後の日程をお選びください。
上記日程でご希望の時間帯（複数選択可）
第3希望日程
２週間以上後の日程をお選びください。
上記日程でご希望の時間帯（複数選択可）
体験希望人数
2人以上のお申し込みの場合のご関係
例）ご家族、ご親族、ご友人など
このプログラムをどこで知りましたか？
お名前（代表者）
2名以上の同時お申し込みの場合には、窓口となる代表者の方の情報をお書きください。
お名前（ふりがな）
2名以上の同時お申し込みの場合には、窓口となる代表者の方の情報をお書きください。
メールアドレス
生年月日（タイムウェーバー未登録の方）
年
月
日
出生地（タイムウェーバー未登録の方）
都道府県でお書きください（例：広島県）
ご住所
郵便番号
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ご連絡先（日中連絡がとれる携帯電話など）
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お支払い方法
事前のお支払いとなります。
2名以上でお申し込みの場合にも代表者がまとめてお支払いください。
お申し込みの経緯、その他自由記入欄
お申し込みの経緯やご質問など自由にご記入ください。

2名以上でお申し込みで、タイムウェーバー未登録の方がいらっしゃる場合には、下記にわかる範囲の情報をお書きください。
（わからない場合は、お申し込み後にお知らせください）
・お名前（よみがな）
・ご生年月日
・ご住所
・出生地（タイムウェーバー登録に必要）