【信州公衆衛生学会】退会フォーム

※ 退会については、年度途中に申請されましても年度末(翌3/31)までは会員となります。
 その間、本学会からメール等の送付などがありますことをご了承ください。
※ 年度途中の退会の場合、その年度分の年会費をご納入ください。
年会費未納がある場合は、お支払い後に退会処理完了となります。
 未納がある会員様にはその旨ご連絡いたしますので、至急ご対応をお願い申し上げます。


会員番号
ご不明な場合は、空欄のままお進みください。
氏名
フリガナ
カタカナでご記入ください。
所属先
退職されている場合は、前所属先をご記入ください。
Eメール
※ こちらには連絡のつくアドレス(変更される方は変更後)を記載ください。
※ 添付ファイルなどが受け取れるアドレス(携帯以外)をお願いいたします。
退会届
退会日
下記、期日にて退会いたします。
退会理由

その他通信欄
学会事務局への連絡事項等ありましたらご記入ください。