第33回 TOUR DE BLUEISLAND 2021 申込書

オンラインでお申し込み頂けます。以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
 
エントリー書類受付締切4月15日の必着厳守。
顔写真、車検証または登録証、自賠責保険証、運転免許証及び健康保険証を添付し、エントリー費を添えて申し込む。
 
※ SSERパートナーショップでもお申し込み頂けます(ショップ一覧)


■ COMPETITOR

氏名(ふりがな)
氏名
生年月日(西暦)
性別
血液型
血液型(Rh型)
運転免許証番号
住所

-



携帯電話番号
携帯電話をお持ちでない場合は連絡のとれる電話番号をご記入ください
連絡用メールアドレス(PC or 携帯)
メインでご利用されているメールアドレスをご記入ください
連絡用メールアドレス(その他)

■ 緊急連絡先

緊急連絡先1-氏名
緊急連絡先1-氏名(ふりがな)
緊急連絡先1-続柄
緊急連絡先1-TEL
緊急連絡先2-氏名
緊急連絡先2-氏名(ふりがな)
緊急連絡先2-続柄
緊急連絡先2-TEL

■ MACHINE (参加予定車両)

車両名 (例) ホンダXR250R
型式
年式
総排気量
登録ナンバー
自賠責保険証No.

■ 公認サイレンサー

公認サイレンサー
公認No.

■ 使用ヘルメット

ヘルメット型番

■ 使用タイヤ(メーカーと銘柄とサイズをご記入ください)


■ CATEGORY / CLASS

該当するカテゴリー・クラスに チェックを入れてください。

■ TEAM TROPHY CLASSについて

TEAM TROPHY CLASSを選択された方のみご記入ください

TEAM TROPHY CLASS:チーム名
TEAM TROPHY CLASS : メンバー

■ SERVICE CAR

サービスカー登録
サービスメンバー

■ 誓約書

私共は、第33回 TOUR DE BLUEISLAND 2021に出場するにあたり、規則書を熟読のうえ、充分内容を理解し、主催者の諸規定に従い、下記の通り誓約いたします。
 
1.参加するにあたり、諸規定を尊守し、事故のないよう充分に配慮し、スムースな競技運営に協力いたします。特に野生動物との接触などには一層の注意を払い、関係機関にご迷惑をおかけいたしません。
1.事故を起こした場合、その結果についてその責任の所在の有無に関わらず、私の責任で善処いたしますと共に主催者及び施設関係者に、一切迷惑をおかけいたしません。
1.競技中に関し本競技規則書に従い、公正に競技し、正当なる理由なく、又は方法を用いずに抗議若しくは他の参加選手に抗議をいたしません。
1.車検及び競技中、役員の指示に従い、競技委員長及び審判長の宣告及び通告には、これに従い、本競技規則書を遵守します。
 
以上誓約いたします。

誓約される場合はチェックしてください

■ 健康管理届

私は、第33回 TOUR DE BLUEISLAND 2021に参加するにあたり、下記記載の事項に関しては日頃医師の診断指導のもとに常に健康管理しており、競技会出場に際し何の支障のないことを自認いたします。
 
健 康 管 理 事 項
次の事項は、当ラリーに参加するライダーの健康管理について主催者が要求する最小限度のものである。また、下記の事項は、当ラリーに参加するにあたり、医師の診断を受け、主催者から提出を要求された際は、いつでも健康であるといった旨の健康診断書が用意できること。又、申込日より大会当日までの、健康管理も責任をもつこと。
 
1.対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野狭窄、調節障害のないこと。
2.赤色・緑色色盲、全色盲でないこと。
3.以下の慢性疾患を有しないこと。
高血圧症、低血圧症、腎障害、心障害(先天性疾患を含む)、糖尿病、肝臓疾患、末梢閉鎖性動脈疾患、気管支ぜん息、外部後遺症
4.精神病、てんかん、麻薬・アルコール中毒の既往症及び現に羅患していないこと。

自認される場合はチェックしてください

■ 添付ファイル

このフォームでは、必要な写真・書類が添付可能です。スキャンしたもの、デジカメで撮影したファイルを添付してください。
 
※ 必要な書類
・顔写真
・軽自動車届出済証又は検査証又は登録の証明書
・自動車損害賠償責任保険証明書
・運転免許証
・健康保険証

 
※添付が不可能な場合はファイルをsupport@sser.org宛にお送り頂いても受付が可能です。

顔写真
横3cmx縦4cmのサイズでお送りください
(ピクセル数:横 400pixel x 縦 500pixel 以上推奨 )
軽自動車届出済証又は検査証又は登録の証明書
文字が判別可能な画質でお送りください
自動車損害賠償責任保険証明書
文字が判別可能な画質でお送りください
運転免許証
文字が判別可能な画質でお送りください
健康保険証
文字が判別可能な画質でお送りください

■ タイヤ輸送

タイヤを輸送し任意の地点で渡します。《レギュレーション12サービス2)》各自使用タイヤの持ち込みが出来ます。但し、1人につき最大3本までとし、1本当たり輸送費として3,300円(税込)が必要となります。タイヤ輸送代には、廃タイヤ処理に関する費用が含まれます。申込締め切りは4月15日となっております。
 
【注意事項】
○各タイヤにはゼッケンと氏名がどの方向からでも確認できるようにしておくこと。
○ホイールは組み付けてはいけない。

タイヤ輸送申込
タイヤ1 - 銘柄とサイズ
例 : ブリヂストン / ED03 120/90-18
タイヤ1 - 本数
タイヤ2 - 銘柄とサイズ
例 : ブリヂストン / ED03 120/90-18
タイヤ2 - 本数
タイヤ3 - 銘柄とサイズ
例 : ブリヂストン / ED03 120/90-18
タイヤ3 - 本数

■ コメント

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