月末大祓いお申込みフォーム
毎月の末日に、邪気払いや浄化やエネルギー充電を主な目的とした、一斉遠隔スピリチュアルヒーリングを実施いたします。
ご依頼者様のお名前
名前の姓
名前の名
名前(フリガナ)
フリガナ
名前(フリガナ)
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
*返信メールは『パソコンのアドレス』より送信しますので、パソコンのアドレスが受信できるアドレスのご記入をお願いします。また、時折、迷惑メールに入ってしまったり、着信拒否になったりしているケースもあります。返信メールは必ず数日内にお送りしますので、もしお届けできていない場合は、ご確認お願いいたします。
大祓いのお申込みをされる月
今月の月末大祓いのみ
今月を含む2か月分以上お申込みご予約
大祓いのお申込みをされる月(2ヶ月以上のご予約を頂く方のみご記入下さい)
大祓いのお申込みをされる月(2ヶ月以上のご予約を頂く方のみご記入下さい)
大祓いをご依頼いただく件数(人や建物や土地等の件数)
1件
2件
3件
4件
5件
6件以上
*例1)ご本人様とご自宅の場合…2件
*例2)ご家族5名様の場合…5件
月末の大祓いを行う人のフルネームと生年月日
例)山田太郎(ヤマダタロウ) S39.2.11生
月末の大祓いを行う人のフルネームと生年月日
月末の大祓いを行う場所の住所・名称
例)東京都足立区伊興〇ー〇(自宅)
月末の大祓いを行う場所の住所・名称
その他ご要望・ご質問等
その他ご要望・ご質問等
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる