無料の骨密度検査試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


≪ご参加にあたって≫

①無料の骨密度検査参加時には交通費を含め費用のお支払いはございません。

②骨密度検査で対象の場合は治験参加をお願いしております
※治験へのご参加意思のない方はお申し込みをお控えください

③来院日程
無料骨密度検査検査合格後の日程はご参加施設とご相談のうえ確定となります
ただし、一般の病院となりますので
基本的には平日の日中となってまいります

上記の注意事項について
※ご対応・ご了承が難しい場合はご予約できませんのでご注意ください。
参加希望施設をお選びください
健診日の希望【曜日】【時間帯】があればご記載ください
例)月・水・金:午前中 火曜:終日可能
※なお、ご参加する施設ごとに空き状況や曜日が異なりますので
ご希望に沿えない可能性がございますので
細かい日付などではなく、大まかな枠にてご記載ください
骨粗鬆症の治療歴で該当するものをお選びください
治療中の方は薬剤使用状況や治療期間をご記載ください
例)
薬剤:カルシウム薬
期間:2010年の6月から現在も使用中

※なお、詳細が不明な方はわかる範囲で結構でございますので
ご記載ください
治療歴がある方は過去の薬剤使用状況や治療期間をご記載ください
例)
薬剤:カルシウム薬
期間:2010年の6月から7月頃まで

※なお、詳細が不明な方はわかる範囲で結構でございますので
ご記載ください
新型コロナウイルスのワクチン接種で該当するものをお選びください
新型コロナウイルスの【ワクチン接種日】をご記載ください
記入例
【1回目】2021/7/1 【2回目】2021/8/1 【3回目】2022/2/1 【4回目】2022/7/1
※接種予定の場合はそちらのお日にちの記載をお願いします
該当する項目を【全て】を選択してください
糖尿病の詳細を記載してください
例)
HbA1c:6.5%
診断時期:2001年頃
精神疾患の詳細を記載してください
例)
■完治済の方
うつ病:15歳~20歳頃まで

■現在も症状がある方
適応障害:18歳~
がんの詳細を記載してください
例)
■完治済の方
胃癌:62歳頃に指摘があり63歳頃に手術

■現在も症状がある方
子宮体がん:45歳~(年1回通院中)
陽性判定が出た日をご記載ください
例)2021/6/1頃
治療や療養が終了した日をご記載ください
例)2021/7/1頃

現在サプリメントを含め常用しているお薬があれば記載をお願いします
【記入歴】
・目薬:3日前に市販のものを使用
・睡眠導入剤:週2.3回使用(2018年~)

※使用がない方は【なし】とご記載ください

過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

病気や怪我の既往歴
【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し1年間の通院治療

※病気や怪我の既往歴がない方は【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記載ください
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】

治験参加歴
【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

※参加歴がない方は【なし】とご記載ください

名前
名前(フリガナ)
生年月日
性別
住所

-



連絡先
- -
連絡希望時間帯
※予約状況などによりましては希望するお時間以外の対応となる場合もございます。
予めご了承くださいませ。
メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg

個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

■個人情報取扱いの同意
V-NETをご利用の方は上記個人情報の取り扱いについて同意したものとみなします。

■個人情報の取り扱いについての連絡先
団体名:医学ボランティア会ボランティアネットワーク(V-NET)
住 所:〒541-0059  大阪府大阪市中央区博労町1丁目9-8 堺筋MS第2ビル3階
(株)ヒューマンリンク内
TEL:0120-979-815
受付時間:(平日)10:00~18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
規約への同意
規約について同意の上、チェックしてください
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■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

■知的財産権について
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