福島校プログラム仮申込フォーム

※※注意※※
ご兄弟・姉妹でのご参加の場合には、一挙にお申し込みが可能です。
（ご兄弟・姉妹でそれぞれ別のプログラムへのご参加のを希望される場合には、別途申し込みが必要です。ごめんなさい。）
一方、ご友人様との参加の場合には、同意書の確認および必要書類の送付の必要性から、お手数ですがご友人様からの応募を合わせてお願いください。
参加ご希望のプログラム名
日程をご確認の上、お間違えの無いようお申し込みください。

保護者同意書
①
野外での活動には、常にアクシデントの起こる可能性があります。
主催者は安全の確保を全てにおいて最優先しますが、参加者自身も
「自分の安全は自分で守る」セルフエイドを心がけて活動して下さい。
②
参加に心配な持病や、治療中の傷病がある場合には、参加を取り止めて下さい。
期間中の発病や、本人の不注意によって生じた事故については、
主催者は責任を負うことができません。
③
ホールアース自然学校では、不測の事態に備えて傷害保険に加盟しています。万が一、事故が起きたときには、当該保険の範囲内での保障となります。
④
貴重品、ゲーム機、デジタルカメラ、時計、お菓子などは持たない（持たせない）ようお願いします。（携帯電話、スマホについても到着後お預かりいたします）
記入日
年
月
日
※記入日の日付をご入力ください。
　以前の日付を記載された場合、無効となる場合がございます。
保護者の方の名前
住所
郵便番号
-




連絡先
※ハイフンなしでご記入ください。
緊急連絡先
※ハイフンなしでご記入ください。
※日中でも連絡のつく番号を記載ください。
メールアドレス
【↑ ご注意ください ↑】
当フォームを記入後、詳しい申込方法についてfukushima@wens.gr.jpからメールが届くようになっています。
携帯メールの設定でこちらからのメールが受け取れない場合がございますので、可能な限り、GmailやYahooメールなど、PCやスマートフォンでご確認頂けるアドレスをご入力ください。
参加ご希望の方の名前
参加される方の代表１名のお名前をお書きください。
フリガナ
性別
参加ご希望の方の生年月日
年
月
日
参加ご希望の方の今年度時点の学年・年齢
本プログラムに同時に参加される人数
参加ご希望の方の名前（２人目）
参加される方のお名前
参加ご希望の方のフリガナ
性別
参加ご希望の方の生年月日
20〇〇/◆◆/△△の形式で記載お願いします。
参加ご希望の方の今年度時点の学年・年齢
小〇、中〇、高〇、等の表記で記載お願いします。
参加ご希望の方の名前（２人目～）
参加ご希望の方の名前を順に記載ください。
参加ご希望の方のフリガナ
参加ご希望の方のフリガナを順に記載ください。
参加ご希望の方の生年月日
参加ご希望の方の生年月日を順に記載ください。
参加ご希望の方の今年度時点の学年
参加ご希望の方の今年度時点の学年を順に記載ください。
このプログラムをどこでお知りになりましたか？
よろしければ具体的にお教えください。
ホールアース自然学校福島校のSNSをフォローされていますか？
新着情報は、LINE公式アカウントにて最も早くお知らせ致します。また、チャットでの質問・問い合わせも受け付けております。ぜひご利用ください。
お知らせ欄
お知らせ欄
アレルギーや健康状態、現地までの交通手段など、当方にてあらかじめ把握しておくべき情報がありましたらご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
※必ずお読みください。
（１）皆様の個人情報は、外部への漏洩がないように厳重に管理されています。
（２）基本的に、個人情報を第三者に提供することはありません。
（３）個人情報の削除をご希望の場合は、事務局までご連絡ください。
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