2024年度 長野県作業療法士会 出前講座申し込みフォーム

長野県作業療法士会主催の出前講座へのお申込み、ありがとうございます。下記フォームに沿ってご入力いただき、送信をお願いします。
<申込期間>2024年9月15日~10月31日
<講座実施>12月1日~2025年2月28日
<受講決定方法>申込者多数の場合は、選考で決定させていただき、11月下旬に決定のご連絡を差し上げますので、お待ちください。
<講座実施方法>本講座はお申込みいただいた施設に作業療法士が伺う「出前型」と、「オンライン型(Zoomによる双方向講義)」を併用させていただきます。講座によっては、「出前型」のみで実施するものもありますので、ご理解ください。
<個人情報についてのお願い>入力いただいたお名前や連絡先等の個人情報は、出前講座実施以外には使用いたしません。


申し込み担当者氏名
連絡用メールアドレス
講師との連絡としても使用します。キャリアメール(docomoやau等の携帯電話のアドレス)の記載はご遠慮ください。
申込者所属施設名
お申込みいただいた方の所属施設名をご記入ください。
申込者所属施設の住所
出前講座開催会場と異なる場合は、その旨を申込フォームの最後にある「その他」の欄にご記入ください。
郵便番号
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連絡先電話番号
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ご希望する講座を1つ選択してください。
この申込フォームでは、1講座のみ申し込みが可能です。2講座目の申し込みを希望される場合は、再度申し込みフォームを開いていただき、申し込まれるようお願いいたします。
講座開催方式の選択をお願いします。
ただし、「介護技術研修」と「自己表現の支援」については、オンライン型では実施できません。
第1実施希望日
実施希望日は、2024年12月1日~2025年2月28日の期間で設定してください。
第2実施希望日
実施希望日は、2024年12月1日~2025年2月28日の期間で設定してください。
実施希望時間帯をお選びください
その他、ご質問などございましたらご記入ください