眼瞼下垂の会 夏の交流会お申込フォーム

「2019年8月14日 眼瞼下垂の会夏の交流会」への参加をご希望の方は、こちらからお申し込みください。


あなたは どの立場の参加者ですか?
参加区分
※NPO会員様の場合、継続年会費をお支払いいただいていることが条件です。
お申込みのかたのお名前
お名前(フリガナ)
メールアドレス
交流会のお知らせは、基本的にPCから送信させていただいております。
@gankenkasu.org からのメールの着信許可を
あらかじめご設定いただきますよう お願い申し上げます。
ご住所

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ご連絡先(携帯)
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参加される人数(大人)
参加者人数(18歳未満)
眼瞼下垂当事者のお名前(漢字)
眼瞼下垂当事者のお名前(ふりがな)
当事者の方の年齢(開催時の年齢)
先天性ですか?後天性ですか?
眼瞼下垂の種類を教えてください。
現在通院している病院
手術はすでに実施していますか?
その他の手術(わかる範囲でおかきください)
これまでの経過を簡単にお書きください
みんなに聞いてみたいこと・教えてあげたいこと
150文字以内
撮影した写真を公式サイトなどで使ってもいいですか?
その他補足事項
その他、質問や補足事項があればこちらにご記入ください。
いままでに交流会に参加した回数
例:初めて、2016年に初めて参加して以来3回目の参加 など

フォームに必要事項を入力の上、確認ページへお進み下さい。
入力内容をご確認の上、送信ボタンを押し、手順を完了させてください。
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