しんしん　新規ご予約申し込みフォーム

ご覧頂きありがとうございます。
こちらは、無痛整体しんしんの、新規ご予約申し込みフォームです。
LINE@からのご予約も可能です！ぜひご登録ください！
 
下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ送信してください。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。
 
★〈必ずご確認をお願いいたします〉
携帯電話からお申し込みの場合、info.shin2seitai★gmail.comからのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
（↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。）
 

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【初回】自律神経整体
9,000円→7,000円（ご予約フォーム割引）
60分ー90分
 
【初回内容】
・現在の状況、症状や病氣の経緯などを伺います
・整体と当サロンの内容の説明
・初回整体
・今後の方針の決定とご相談等</b>
@@@@@@@@@@@
 
●このフォームでのご予約は、基本的には翌日以降に限ります。
●すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
 

しんしんのホームページ
しんしんの個人情報保護方針

*は必須項目です

(確認用)
メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いです。できるだけ携帯以外のアドレスでお願い致します。
このフォームの送信と同時に自動返信メールが届かなければ、アドレスが間違っているか、届かない設定になっています。
*性別
年 月 日
〒 -
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
＜記入例＞　会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など
〈ご予約希望日時〉
ご注意！：お電話でご予約済みの方も、必ず第3希望日まで入力をお願いいたします（１月１日１０：００とかでOKです）。第３希望日まで入力がないと送信されませんのでご注意ください。
当日の場合は、まずお電話にて予約をしてからご記入ください。
必ず第３希望までご記入ください。
時間帯についてご希望や伝達事項がございましたら、１番下の備考欄にご記入ください。
月 日
翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。
月 日
翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。
月 日
翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。
〈症状、病状について〉
（記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です）。
※事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。その他、病歴・怪我・入院・手術歴などもございましたらご記載お願いします。
約 時間
だいたいで結構です。＜記入例＞6、4.5、7～8など
ご出産経験
受診中の医療機関について
現在受診している医療機関があれば、チェックしてください。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
上記にてお薬を常用中とお答えになった方。 差し支えない範囲で、詳細をご記入ください。 分かる範囲で結構です。
「たまに使う」という方も、宜しければ分かる範囲でご記入ください。
無痛整体しんしんを知ったきっかけを教えてください
複数選択可です。
検索サイト
インターネットで検索して当院ホームページをご覧になった方。その際に使用したサイトを教えて頂けますと幸いです。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています