インフルエンザ予約（ぷらっと本町クリニック）

このフォームは、ぷらっと本町クリニックのインフルエンザ予防接種の予約フォームです。24時間受付しています。当クリニックの診察券がある方は、こちらからお願いいたします。

・ご家族（申込者を含め）は、同日に受けられる場合に、３名まで１回のフォームでご予約可能です。
・13歳未満の方は、２回接種です。備考欄に１回目から２～４週間後のご希望日をご記入ください。（お電話で確認させていただきます）
・法人で複数人でのご希望の場合は、お電話にてご予約ください。
・ご予約日は、翌日以降となります。当日をご希望の方は、お電話ください。
・可能日は随時更新していますが、ご予約日がいっぱいの場合や、申し込み内容に不備がある場合は、お電話させていただきます。
接種人数
※２人、３人を選択した場合は、２人目、３人目の欄を全て入力をお願いいたします。
接種希望日
保険証の写真
保険証の写真を添付してください。
お名前（ふりがな）
性別
生年月日
年
月
日
メールアドレス
※ご登録いただいた場合は、自動返信メールを送信いたします。
電話番号
-
-
※なるべく携帯電話の番号をご登録ください。確認事項がある場合、お電話させていただきます。
つながりやすい時間帯
例：12～13時、午前中、など
■２人目の情報を入力してください。
保険証の写真（２）
２人目の方の保険証の写真を添付してください。（必須）
お名前（２）
※2人目
お名前（ふりがな）（２）
※2人目
性別（２）
※2人目
生年月日（２）
年
月
日
※2人目
■３人目の情報を入力してください。
保険証の写真（３）
３人目の方の保険証の写真を添付してください。（必須）
お名前（３）
※3人目
お名前（ふりがな）（３）
※3人目
性別（３）
※3人目
生年月日（３）
年
月
日
※3人目
備考
13歳未満の方の２回目の希望日をお書きください。※１回目から２～４週間後
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています