ライセンス取得・仮予約フォーム|平田潜漁店

ご予約フォーム送信より、24時間以内に必ず仮予約完了のメールを返信致します。24時間経っても返信が無い場合は、お電話にて必ずご確認下さい。■ご確認先 098-956-5470(平田潜漁店)
 
★ご予約は半年先までご予約可能です★



代表者様(フルネーム)
フリガナ(カナ大文字にてご記入下さい)
ご返信先(メールアドレス)
沖縄での連絡先(携帯)
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発送先が2箇所以上になる場合は、質問&メッセージ欄に
【お名前|ご住所|お電話番号|】をご記入下さい。

予習教材(発送先)

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旅行日程(到着日〜帰着日)
例)2010年 月 日〜 月 日
ご宿泊(ホテル名)
*決まって無い場合は後日お知らせ下さい。
開始日
講習メニュー
参加人数

■参加者様(個人データ)
レンタル器材の準備に必要となります。

*裸眼の視力が0.1以下の方で度付きのマスクを希望される方のみお知らせ下さい。
*3名様以上でお申し込みの方は、ご質問&メッセージ欄に追加でご記入下さい。
*AOW講習の方は、レンタル器材が必要な場合お知らせ下さい。


参加者様データ(1)
年齢|身長|体重|足のサイズ|視力
例)25才|170cm|60kg|25cm|0.1

◆AOW講習を受講の方はお答え下さい◆

団体|経験本数|最終ダイブ|
例)PADI*30本*2009年2月
レンタル器材

参加者様データ(2)
年齢|身長|体重|足のサイズ|視力
例)25才|170cm|60kg|25cm|0.1

◆AOW講習を受講の方はお答え下さい◆

団体|経験本数|最終ダイブ|
例)PADI*30本*2009年2月
レンタル器材

■ご質問やお問い合わせなどありましたらお気軽にご記入下さい。
平田潜漁店をどのようにして、知りましたか??
検索ワードなど、わかりましたらお知らせ下さい。
リピーター様は、前回いつ頃ご来店されたかお知らせ下さい。。

ご記入欄

■ご予約にあたって■
代表者様の責任の下、最終チェックをお願いします。

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