ライセンス取得・仮予約フォーム｜平田潜漁店

ご予約フォーム送信より、24時間以内に必ず仮予約完了のメールを返信致します。24時間経っても返信が無い場合は、お電話にて必ずご確認下さい。■ご確認先　098-956-5470（平田潜漁店）
 
★ご予約は半年先までご予約可能です★

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*代表者様（フルネーム）

姓 名

*フリガナ（カナ大文字にてご記入下さい）

姓 名

*ご返信先（メールアドレス）

(確認用)

*沖縄での連絡先（携帯）

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発送先が2箇所以上になる場合は、質問＆メッセージ欄に
【お名前｜ご住所｜お電話番号｜】をご記入下さい。

*予習教材（発送先）

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*旅行日程（到着日〜帰着日）

例）2010年　月　日〜　月　日

ご宿泊（ホテル名）

＊決まって無い場合は後日お知らせ下さい。

*開始日

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講習メニュー

ＰＡＤＩ　ＯＷＤダイバーコース ＰＡＤＩ　ＡＯＷダイバーコース

*参加人数

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■参加者様（個人データ）
レンタル器材の準備に必要となります。
＊裸眼の視力が0.1以下の方で度付きのマスクを希望される方のみお知らせ下さい。
＊3名様以上でお申し込みの方は、ご質問＆メッセージ欄に追加でご記入下さい。
＊ＡＯＷ講習の方は、レンタル器材が必要な場合お知らせ下さい。

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*参加者様データ（１）

男性 女性

年齢｜身長｜体重｜足のサイズ｜視力

例）25才｜170ｃｍ｜60ｋｇ｜25ｃｍ｜0.1

◆ＡＯＷ講習を受講の方はお答え下さい◆

団体｜経験本数｜最終ダイブ｜

例）ＰＡＤＩ＊30本＊2009年2月

レンタル器材

フルレンタル ＢＣ レギ ウエット 軽器材

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*参加者様データ（2）

男性 女性

年齢｜身長｜体重｜足のサイズ｜視力

例）25才｜170ｃｍ｜60ｋｇ｜25ｃｍ｜0.1

◆ＡＯＷ講習を受講の方はお答え下さい◆

団体｜経験本数｜最終ダイブ｜

例）ＰＡＤＩ＊30本＊2009年2月

レンタル器材

レンタルなし ---------------- フルレンタル ＢＣ レギ ウエット 軽器材

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■ご質問やお問い合わせなどありましたらお気軽にご記入下さい。
平田潜漁店をどのようにして、知りましたか？？
検索ワードなど、わかりましたらお知らせ下さい。
リピーター様は、前回いつ頃ご来店されたかお知らせ下さい。。

ご記入欄

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■ご予約にあたって■
代表者様の責任の下、最終チェックをお願いします。

*チェックボックス

19歳以上49歳未満で健康である。 ＰＡＤＩ診断書の項目に１つでも当てはまる場合は診断書が必要です。 キャンセルチャージについて理解しております。

*全ての項目を了承しました

チェック

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