アクシスアン　一般のご相談予約画面


必須項目の記載漏れのないよう、ご入力をお願いします。

ふりがな
名前
電話番号
-
-
※こちらから電話する場合がございます。
この電話（03-5778-9880・03-5778-9881）の着信がありましたら折り返しのご対応をお願い致します。


住所
郵便番号
-




つながりやすいお時間など
※営業時間内とさせて頂きます。
店舗の混み具合により、ご希望に添えない場合がございますのでご了承下さい。
10時～16時（日曜・祝日定休）

メールアドレス
性別
年齢
歳
「アクシスアンあったかショッピング」をどこでお知りになりましたか。
就寝時間

・食事の内容について

朝食
昼食
夕食
間食・嗜好品・飲み物などその他
ご相談内容
ホームページの体験談、養生法を隅々までお読み頂けましたか？
ご予算について把握して頂けましたか？
※一般のご相談：ご予算3～5万（1か月）
　例）1年分　3～5万ｘ12ヵ月＝36～60万

※個人差はありますが、1～2年と継続的にご予算がかかります。
カウンセリング代はいただきませんが、お薬は保険がききませんので、余裕のない方は服用自体がストレスになります。よくお考えの上お申込みください。

養生は最低3ヵ月実施して頂けましたか？以下文をよく読みお答え下さい。
眠れない、食べれないなどの体調不良の方は、その旨、ご記載ください。
①10時に寝る。
②甘いものをやめる（お菓子、ジュース、のど飴などの嗜好品。また乳製品、お酒など）
③朝昼晩にタンパク質（肉・魚・大豆・卵）などが多い食事を心がけバランスの良い食生活を送るよう努力しましたか？
 
※胃腸の調子が悪く食べられない、早く布団に入っても寝つけない、何度も起きてしまう等で養生実施が難しい方は事前におっしゃってください。

※養生は普段の身体作り、養生生活は体質改善にとても必要です。お客様ご自身の努力も前提となりますので、実践が出来ない方は、カウンセリングを途中でお断りさせていただきます。


全ての内容をご確認の上、同意してお申し込みされますか？
※アドバイザーの経験によってご提案いたします。
普段の生活の改善がとても大事です。お客様のお身体の状態によってアドバイスの内容も変わってきます。最大限ご提案いたしますので、素直に取り組んでいただきますようお願いいたします。

※海外在住のお客様に関しまして、時差の関係でやり取りがスムーズにいかないケースが多く、継続的なフォローが難しい為、現在ご相談をお受けしておりません。
各種画像アップロード
舌の表と裏、峯村の本にあるチェックシート、体型がわかる写真（着衣）の写真を拝見してアドバイスさせていただきます。こちらに添付していただけますとスムーズに受付可能です。（5MBまで）
舌の表の写真
舌の裏の写真
体型の写真
その他（検査結果等）
※※ご予約の枠が空き次第、こちらから折り返し電話をいたしますの。
電話番号（03-5778-9880・03-5778-9881）の着信がありましたら折り返しのご対応をお願いいたします。
ご対応が無い場合はキャンセル扱いとさせて頂きます。