JL連合会 24時間事故連絡フォーム

日本ローカルネットワークシステム協同組合連合会(JL連合会)の専用事故連絡フォームです。
※事故発生から必ず24時間以内に以下の連絡フォームに記入して、送信願います。
※フォーム送信後3営業日以内に、必ず事故連絡票、契約データ、事故写真を受託組合員からご提出ください。


24時間連絡フォーム

受託組合名
受託組合員名
受託組合員コード(7ケタ)
所属組合内に同一法人(本店・支店)が存在する場合は特にご記入願います
連絡者名
連絡先
-
-
連絡メールアドレス
委託組合員名
委託組合名
選択ください
委託組合員コード(7ケタ)
所属組合内に同一法人(本店・支店)が存在する場合は特にご記入願います
事故日
事故の起きた時間(例:午前〇時〇分)
特記事項

後日提出用フォーム

以下については、24時間連絡フォーム送信後、3営業日以内に連絡をお願い致します。
※ 以下を回答する場合にも、上記の24時間連絡フォームの必須項目の入力が必要になります。


連絡内容
事故連絡票
ローカルネット契約データ登録番号
ローカルネット契約データ一覧表
事故写真