ＪＬ連合会　２４時間事故連絡フォーム

日本ローカルネットワークシステム協同組合連合会（ＪＬ連合会）の専用事故連絡フォームです。
※事故発生から必ず２４時間以内に以下の連絡フォームに記入して、送信願います。
※フォーム送信後３営業日以内に、必ず事故連絡票、契約データ、事故写真を受託組合員からご提出ください。

２４時間連絡フォーム
受託組合名
受託組合員名
受託組合員コード（７ケタ）
所属組合内に同一法人（本店・支店）が存在する場合は特にご記入願います
連絡者名
連絡先
-
-
連絡メールアドレス
委託組合員名
委託組合名
選択ください
委託組合員コード（７ケタ）
所属組合内に同一法人（本店・支店）が存在する場合は特にご記入願います
事故日
年
月
日
事故の起きた時間（例：午前〇時〇分）
特記事項
後日提出用フォーム
以下については、２４時間連絡フォーム送信後、３営業日以内に連絡をお願い致します。
※　以下を回答する場合にも、上記の２４時間連絡フォームの必須項目の入力が必要になります。
連絡内容
事故連絡票
ローカルネット契約データ登録番号
ローカルネット契約データ一覧表
事故写真