無痛整体・温灸 日日庵 【新規ご予約申し込みフォーム】

新規ご予約ご希望のお客さまは、こちらのフォームをご利用ください。
 
(2回目以降の方は2回目以降ご予約メールフォームからご案内出来ます。)
 
各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認の上、送信して下さい。
空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をお電話またはメールにてお知らせいたします。
 
※このフォームでのご予約は、翌日以降に限ります。
※当日のご予約は、お電話にてお願いいたします。
※すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知下さい。
※ご登録いただいたメールアドレスに、当院からのお知らせなどをお送りする場合があることをご了解ください。
 

★〈必ずご確認をお願いいたします〉
携帯電話からお申し込みの場合、info★nichi2an.comからのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
(↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。)
 
24時間以内に返信がない場合は、問い合わせ(メール)が不着、もしくはご記入いただいたメールアドレスが誤っている可能性があります。その際はお手数ですが、再度ご送信いただくか、お電話をいただけますようお願いいたします。

*は必須項目です
メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
当院からのご案内等について
当院からのご案内や季節のご挨拶等の郵送をして欲しくない場合は、チェックを入れて下さい。

<ご予約希望日時>
ご予約希望日時は、翌日以降でお願い致します。
第1希望日時の予約がすでに埋まっている場合もありますので、できれば第3希望までご記入ください。

翌日以降の日をご指定ください。
ご希望がなければ空欄のままでも結構です。

翌日以降の日をご指定ください。
ご希望がなければ空欄のままでも結構です。

翌日以降の日をご指定ください。
ご希望がなければ空欄のままでも結構です。

<痛みや症状、生活習慣について>
以下の各項目にご記入をいただき、痛みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。

痛みや症状のある部位
複数にチェックを付けていただいても結構です。
あてはまる症状
複数にチェックを付けていただいても結構です。
施術や指導に関するご要望
複数にチェックを付けていただいても結構です。
時間
大まかで結構です。
入浴の習慣について
あてはまるものがあれば、チェックして下さい。
運動の習慣について
いちばん近いものを選んで下さい。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
当院を知ったきっかけ
複数選択可です。
ご希望の施術
痛みや症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあれば、お書きください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています