佑真纏維　お申込みフォーム

※施術の録画・録音はご遠慮いただいています。
※当社のプライバシーポリシーに同意の上、送信してください。
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予約確定後でも
緊急のクライアント様や臨床気療法士(R)の体調などの事由で
担当者や日時の変更をお願いする場合がございます。
ご了承いただけますようお願いします。
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名前
フリガナ
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年 月 日
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お着換えのご希望サイズ

佑真纏維　（スタンダードクラス 臨床気療法士®）

■お選びください
※時間はおおよその目安です。
　必要なトリートメントが終われば終了となります。

女性クライアント様向けです。
＊申し訳ございませんが
　男性は、筋肉量・骨の太さ・必要エネルギー量の関係でお受け頂けません。
　ご理解のほど、お願い申し上げます。

現在は東京会場のみの受付となります。

■通信欄

■ご希望日時
　ご希望日時を第三希望までお知らせください。

ご希望日：第一希望
月 日
第一希望日：時間帯
お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。
ご希望日：第二希望
月 日
第二希望日：時間帯
お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。
ご希望日：第三希望
月 日
第三希望日：時間帯
お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。
お支払い方法

※銀行振込の方は 事務局より口座情報をお知らせいたします。
　施術前までにお支払いください。
※ネットでのクレジット決済の方は
　ご来店までに、下記のURLからご決済下さい。
　通信欄に「○月○日○○（施術名）分」とご記入ください。
https://nextstage-cart.com/

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初めての方へ：何でネクストステージをお知りになりましたか？
雑誌名、ご紹介者のお名前など、具体的にご記入をお願いします。