定期宅配申込

◆お客様の情報を入力してください。

お名前

お名前（かな）

　郵便番号は半角数字にて入力してください。

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

　お電話番号は半角数字にて入力してください。

お電話番号

メールアドレス

メールアドレスを再度ご確認のうえ、コピーせずに入力してください。

◆ご希望の配達間隔をお選びください。

配達間隔

１ヶ月ごと

２ヶ月ごと

◆ご希望の商品／配達個数をお選びください。
　２種類以上の選択も可能です。

商品／個数

アイナソープ400　　１個

アイナソープ400　　２個

アイナソープ400　　３個

アイナソープ100　　１個

アイナソープ100　　２個

アイナソープ100　　３個

グリフォーム1300 　１本

グリフォーム1300 　２本

グリフォーム1300 　３本

◆ご希望の配達時間をお選びください。

配達時間

午前中（12時まで）

14-16時

16-18時

18-20時

19-21時

特に指定しない

◆ご希望のお支払い方法をお選びください。

お支払い方法

代金引換代金引換を選択された方は、商品と引き替えに代金をお支払いください。

クレジットカードクレジットカードを選択された方は、お客様情報入力完了画面に表示される「決済手続きへ進む」ボタンを押してカード情報の登録をお願いします。

◆連絡事項があれば入力してください。

連絡事項など

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました