会員限定サイトへのアクセス申し込み

医療法人社団茉悠乃会 船橋ゆーかりクリニックの会員限定サイトへのアクセス申し込みページをご覧いただき、ありがとうございます。自動返信メールに、会員限定サイトのアクセスIDとパスワードを記しています。

*は必須項目です

(確認用)
ご注意:携帯電話のメールアドレスの場合、当方のPCからの返信メールが受診拒否されることがあります。★返信メールが届かない場合は、2回申し込みを送ってください。返信が届いていないと判断して、携帯電話のSMSでご連絡します。
- -
自動返信メールが届かない場合は、再度申し込みを送ってください。メールが届いていないと判断し、携帯電話のSMSショートメールでお返事します。
*アクセス動機
医療法人社団茉悠乃会 船橋ゆーかりクリニックの会員限定特設サイトにアクセスした理由をお選びください。
 こちらをご確認ください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています