火災共済　事故受付

火災共済事故の受付フォームとなりますので、必要事項をご入力ください。
事故受付日の翌営業日から５営業日以内に担当者からご連絡いたします。
お急ぎの場合は当組合各事務所まで直接ご連絡ください。

契約証書番号
契約者名
事故連絡の窓口は契約者と同じですか？
※窓口となる方が契約者と違う場合、または、法人の場合は「いいえ」を選択し下記にお名前を入力してください。
窓口となる方のお名前
契約者との関係
窓口の連絡先
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メールアドレス
契約者の住所
郵便番号
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共済対象の所在地は契約者の住所と同じですか？
共済対象の所在地が契約者住所と違う場合は「いいえ」を選択し、下記に所在地を入力してください。
共済の対象の所在地
郵便番号
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事故日または発見日
　
事故要因
事故の状況・内容
事故の状況等をわかる範囲でお知らせください。
ファイルアップロード①
修理業者の見積書や損害箇所の写真等がございましたらこちらにアップロードしてください。
※１か所１ファイル(5MB)までとなります。

ファイルアップロード②
修理業者の見積書や損害箇所の写真等がございましたらこちらにアップロードしてください。
※１か所１ファイル(5MB)までとなります。

ファイルアップロード③
修理業者の見積書や損害箇所の写真等がございましたらこちらにアップロードしてください。
※１か所１ファイル(5MB)までとなります。

個人情報の取扱いについて
「個人情報取り扱いについて」に同意の上、下記にチェックをお願いします。
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