お試し購入申し込み

こちらは、実際に購入を開始する方のフォームです。資料請求は下記のフォームからお願いします
資料請求フォーム


氏名
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住所

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電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
欠品メール
商品が欠品、繰越になった場合に、メールでのお知らせを希望しない場合はチェックを入れてください
緊急連絡先
商品の不備などで、緊急にご連絡する必要が発生した場合、このメールアドレスを使用していただいてよろしいでしょうか。アレルギー関連など、一刻も早くお伝えしなければいけない事もありますので、携帯メールなどをご登録下さい。いつでも変更可能です。
緊急連絡用メールアドレス
購入申し込みとは別に、登録確認メールをお送りいたします。入力ミスなどで、メールが届かない場合には、再度お伺いする事があります。
お休み時の注文書郵送希望
ご注文をお休みされた場合は、注文書を郵送しております(150円/回)。インターネットで閲覧される方は、パスワードをお伝えしています。
配達方法
希望する配達方法をお選びください。
専用車配送エリア外の方は佐川急便による宅配便コースのみとなります。
配送方法は選べる2種類
アレルギーをお持ちのご家族
注文書においてアレルギー表示、原材料の表示を徹底しております。しかし、万が一アレルギーの表示に漏れがあった場合、アレルギーをお持ちのご家族様がいらっしゃる方へは真っ先にご連絡差し上げます。
アレルギー品目
該当するものを全て選択してください
人数
アナフィラキシーの有無
アナフィラキシー対象品目
全てご記入ください
ご不在時の置き場所
ご不在時は、しっかりと保冷をした上でご指定の場所へ置かせていただきます。
置き場所経緯度
わかる方は、Googleマップで表示される形式でご記入ください
例)名古屋生活クラブ扉 35.227498, 136.900075
オートロックなど
オートロックの有無、解除方法、宅配業者専用入口など、ご自宅までお届けするのに必要な情報をご記入ください。
ご自宅の詳しい情報
目印になる建物、表札の表記、自宅以外への配達など詳しくご記入ください。駐車スペースもご指示ください。
Googleマップに表示される緯度経度でピンポイントで指定していただけると助かります。
例)名古屋生活クラブの事務所通用口:35.227482, 136.900065
駐車場所経緯度
わかる方は、Googleマップで表示される形式でご記入ください
例)名古屋生活クラブ一番東 35.227512, 136.900256
宅配便配達希望時間
宅配便コースをご希望の方のみご記入ください
連絡可能な時間帯
名古屋生活クラブを知ったきっかけ
詳細
会員がご友人の場合、ご友人へ優待があります。お名前をご記入ください
詳細
詳細
詳細
資料請求済みの方はチェックしてください
ご質問
id
お問い合わせいただいた時に当社で付けたidです。変更しないでください。

お客様のお問い合わせ内容に基づき、配達曜日、時間を決定した後、お電話でご案内します。同時に注文カタログ「たねまき」、購入申込書をお送りします。
 
購入申込書はご注文と同時にご提出ください。(FAX、メール、郵送のいずれか)

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