購入申込フォーム

ご利用前にご送信下さい。
配達に必要な情報や、アレルギー情報等を、事前に確認しております。
※資料請求は資料請求フォームからお願いします。

氏名
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メールアドレス
欠品メール
商品が欠品、繰越になった場合に、メールでのお知らせを希望しない場合はチェックを入れてください
緊急連絡先
商品の不備など、緊急連絡の必要が生じた場合、このメールアドレスにてご案内致します。アレルギー関連など、一刻も早くお伝えしなければいけない事もありますので、携帯メールなど推奨です。※変更はいつでも可能です。
緊急連絡用メールアドレス
緊急連絡は別アドレスで確認したい場合、こちらにご記入下さい。
お休み時の注文書郵送希望
ご注文をお休みされた場合
・カタログ「たねまき」紙面郵送（150円/回）
・ネット閲覧（無料）（閲覧方法は初回お届け時にご案内）
いずれかご選択下さい。
配達方法
​エリア内は「配送コース（自社便配達）」となります。
遠方の方（配送エリア外）は、佐川急便による「直送コース」のみご利用頂けます。
配送エリア（自社便エリア）確認
配送／直送とは
アレルギーをお持ちのご家族
アレルギー表示、原材料表示を徹底しております。
万が一アレルギーの表示に漏れがあった場合等、アレルギーをお持ちのご家族様がいらっしゃる方へは、迅速にご連絡を致します。
アレルギー品目
該当するものを全て選択してください
人数
アナフィラキシーの有無
アナフィラキシー対象品目
全てご記入ください
ご不在時の置き場所
ご不在時は、発泡スチロール箱で保冷をし、ご指定場所へ置かせていただきます（配送コースでの保冷保証は、18～19時頃まで。お受取時間が遅くなる場合は、別途有料ドライアイスをご注文ください。　※ドライアイス商品番号は週により変わります）。
置き場所経緯度
わかる方は、Googleマップで表示される形式でご記入ください
例）名古屋生活クラブ　35.227498, 136.900075
オートロックなど
オートロックの有無、解除方法、宅配業者専用入口など、ご自宅までお届けするのに必要な情報をご記入ください。
ご自宅の詳しい情報
目印になる建物、表札の表記、自宅以外への配達など詳しくご記入ください。駐車スペースもご指示ください。
Googleマップに表示される緯度経度でピンポイントで指定していただけると助かります。
例）名古屋生活クラブの事務所通用口：35.227482, 136.900065
駐車場所経緯度
わかる方は、Googleマップで表示される形式でご記入ください
例）名古屋生活クラブ一番東　35.227512, 136.900256
お届け先の写真・地図 その1
確実にお届けするため「ご自宅の外観写真」「Google mapのスクリーンショット」等を添付下さい（5MBまで）。
※過去にお届け間違いが発生しております。ご理解の程お願い致します。
※頂いた写真・画像は配達場所特定のためだけに使用します。他目的では使用致しません。
お届け先の写真・地図 その2
直送お届け　ご希望時間
直送コースの方のみ、ご記入ください。
※配送（自社便）コースは時間指定不可。既存コースに組み込ませて頂きます。
連絡可能な時間帯
名古屋生活クラブを知ったきっかけ
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名古屋生活クラブの始めかた、利用方法、お届け方法、取扱い商品、名古屋生活クラブのおすすめポイント、などなど。利用前に聞きたいこと、解決したいこと、なんでもお話しします。
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会員がご友人の場合、ご友人へ優待があります。お名前をご記入ください。
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ご質問等
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お問い合わせいただいた時に当社で付けたidです。変更しないでください。
お客様のお問い合わせ内容に基づき、配達曜日、時間をメールにてご連絡致します。

※購入申込フォームは、注文前にご送信頂いております。
※緊急時には、頂いたメールアドレス、携帯電話のショートメール等でご連絡させて頂くことがあります。何卒ご了承下さい。
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