コロナワクチンブースター試験【CM2321】

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点・お願い】
・治験施設にご来院いただく際に新型コロナワクチンの接種証明書をお持ちいただく必要があります。
紛失した方は再発行をお願い致します。


・試験の進捗によっては初回来院にご参加後、待機者(予備)として合格する場合があります。
待機者(予備)となった場合、人数に不足が発生した場合のみ治験にご参加頂きます。

・治験参加中は電子日誌のご協力をお願い致します。
基本的にはご自身のスマートフォンに治験用のアプリをダウンロードしていただきます。スマートフォンを持っていない方には貸与もありますが、数には限りがあります。スマートフォンの操作が出来ない方はご参加頂けません。

・約1年間、治験にご参加頂きます。転居や長期間ご自宅を離れる予定がある方はご応募をお控えください。

・妊娠中や授乳中、妊娠をご希望の方はご応募をお控えください。また、治験参加期間中は適切な方法で避妊をしていただきますようお願い致します。


【注意点・お願い】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
※ご対応が難しい場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。

参加希望施設をお選びください
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします。
北海道札幌市(札幌地下鉄「大通り駅」)施設ご希望の方

【試験期間】  約1年間に8回来院+3回電話連絡

【注意点】
初回来院は札幌駅最寄りの「札幌センタービル」で実施致します。初回来院後の通院は大通り駅最寄りの施設でご参加いただきます。

【初回来院日】
2023/5/19(金) 18:30 or 19:30
5/20(土)10:30 or 11:30 or 13:30

所要時間 1~1時間半
※いずれか1日ご参加頂きます。
※詳細な日時はお電話で確認、確定致します。


【初回来院以降の通院日程】
2023/6/24(土)、7/22(土)、8/19(土)

※全日程ご参加必須です。
※8/19以降の通院日程は施設担当者とご相談の上決定致します

【負担軽減費】
初回来院:3,000円
治験参加:1通院10,000円
(12~17歳の場合は代諾者同席で1通院15,000円)

※初回来院時の負担軽減費はV-NETよりお支払い致します。
医療機関から結果を頂いてからのお支払いとなるため、
初回来院ご参加後1~2ヵ月程度お時間頂戴致します。
予めご了承ください。
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします。
東京都大田区(田園調布駅)施設ご希望の方

【試験期間】  約1年間に8回通院

【参加の流れ】
施設担当者との電話問診(30分程度)→ 初回来院(治験薬接種)

【来院日程】
6/22(木)、6/25(日)、6/29(木)、7/2(日)

※いずれか1日ご参加頂きます
※2回目以降の通院日程は施設担当者とご相談の上決定致します

【負担軽減費】
治験参加:1通院10,000円
(12~17歳の場合は代諾者同席で1通院15,000円)
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします。
東京都新宿区(四谷三丁目駅)

【試験期間】
約1年間に8回通院+電話確認3回

【試験日程】
≪SN2331試験日程≫を確認してご参加可能な日程があるかご確認ください。
G1~G9のいずれかでご参加頂きます。
どの日程でご参加いただくかは窓口担当者とご相談の上決定致します。

【負担軽減費】
1通院15,000円(12~17歳の場合は代諾者同席で1通院20,000円)
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「希望日時をご記載ください」のご記入をお願いします。
名古屋市中村区(太閤通駅)【R2351】施設ご希望の方

【試験期間】  約1年間に8回通院

【日程】
≪グループ①≫
初回来院日:6/10(土) 9:45~11:15まで(15分刻みで受付)
通院日:7/9(日)、8/6(日)、9/3(日)、10/1(日)10/29(日)、12/10(日)、2024/6/9(日)
電話確認日:2023/6/6/17(土)、6/24(土)、7/1(土)

≪グループ②≫
初回来院日:2023/6/18(日) 10:45~11:15まで(15分刻みで受付) / 12:30~14:15まで(15分刻みで受付)
通院日:7/16(日)、8/6(日)、9/3(日)、10/1(日)、10/29(日)、12/10(日)、6/9(日)
電話確認日:2023/6/25(日)、7/2(日)、7/9(日)

※いずれかのグループの【全日程】の参加が必須です

■所要時間
初回来院:3時間程度
以降の通院:1.2時間程度

【負担軽減費】1通院10,000円
(12~17歳の場合は代諾者同席で1通院15,000円)
※同意取得のない方については、お支払いはございません。

ご了承いただける方は、希望の初回来院日とお時間をご記載ください
例)6/10 10:30


以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします。
兵庫県尼崎市(阪神線「尼崎駅」)施設ご希望の方

【試験期間】  約1年間に8回通院

【初回来院日】
≪グループ①≫
2023年5月12(金)、5月18日(木)、5月25日(木)

≪グループ②≫
5月20日(土)、5月27日(土)

受付 9:00~11:00
所要時間 1~1時間半

※いずれか1日ご参加頂きます。
※詳細な日時はお電話で確認、確定致します。


【2回目の来院】
≪グループ①≫
6月1日(木)、6月8日(木)、6月15日(木)

≪グループ②≫
6月3日(土)、6月10日(土)、6月17日(土)

受付 9:00~13:00
所要時間 1~1時間半

※いずれか1日ご参加頂きます
※詳細な日時はお電話で確認、確定致します。
※3回目以降の通院日程は施設担当者とご相談の上決定致します

【負担軽減費】
初回来院:3,000円
治験参加:1通院10,000円
(12~17歳の場合は代諾者同席で1通院15,000円)

※初回来院時の負担軽減費はV-NETよりお支払い致します。
医療機関から結果を頂いてからのお支払いとなるため、
初回来院ご参加後1~2ヵ月程度お時間頂戴致します。
予めご了承ください。

新型コロナワクチンの【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。
接種していない場合は【なし】とご記入ください。
<記入例>
○ 2021/6/20 2021/7/20
× 2021年6月頃 2021年夏頃

接種した新型コロナワクチンの【ワクチンの種類】を選択してください
※2022年9月以降はオミクロン株に対応したワクチンの接種が開始しています。
接種証明書からワクチンの種類をご確認いただき、お間違えの無いようご注意ください。

※未接種の場合は「接種していない」を選択してください。

※ファイザー/コミナティ筋注のオミクロン対応ワクチンは製造番号/ロット番号が「G」から始まります。製造番号/ロット番号も併せてご確認ください。

1回目接種ワクチン
2回目接種ワクチン
3回目接種ワクチン
4回目接種ワクチン
5回目接種ワクチン

新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
複数回感染歴がある方は最新の感染歴をご記入ください
新型コロナウィルス感染後、後遺症の症状がある方は症状をご記入ください
※後遺症の症状が無い方は「なし」とご記入ください
※気になる症状が複数ある方は全てご記入ください
<記入例>
倦怠感、脱毛
該当する項目を【全て】選択してください
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
【高血圧症】最新の血圧をご記入ください
<記入例>
収縮期血圧(上):125  拡張期血圧(下):75  測定時期:2022/12/1
【食物アレルギー】アレルギーが出た食べ物、発症年齢、症状をご記入ください
例)
■完治済の方
リンゴ:8歳~10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご:15歳~
【薬物アレルギー】アレルギーがでた薬剤名、発症年齢、症状をご記入ください
例)
ペニシリン系の薬:5.6歳~
【うつ病等精神疾患の既往】病名と発症した時期をご記入ください
例)
うつ病 2021年頃~現在
双極性障害 15~20歳頃
【気管支喘息】が発症した時期をご記入ください
例)
0~10歳頃
10歳頃~現在
2010年頃~2015年頃
【アトピー性皮膚炎】が発症した時期をご記入ください
例)
0~10歳頃
10歳頃~現在
2010年頃~2015年頃

現在治療中のご病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・3~5歳頃まで喘息
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往
※病気や怪我の既往歴が無い方は【なし】とご記載ください

現在サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください

【記入例】
〇〇錠(2020年~週に1回)
〇〇吸入薬(2021年12月~毎日)

サプリメントや常用薬
※薬剤の形状(目薬・点鼻薬・飲み薬・貼り薬・塗り薬など)を問わず常用しているものは全てご記入ください
※使用がない方は【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】

※投薬歴がある方は最終投薬日と最終通院日をご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10 最終通院2020/5/10頃
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください
メールアドレス
性別
血筋についてご回答ください
日本語での会話や読み書きは出来ますか。【会話 ・ 読む ・ 書く】のうち出来るものを全てご記入ください
【記入例】
会話/会話・読む/会話・読む・書く
国籍についてご回答ください
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
参加希望者が18歳未満の場合は【保護者情報】をご記入ください。またお問合せ等あればご記入ください
※保護者情報をご記入いただく際は【名前】【フリガナ】【生年月日】をご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様の【お名前】をこちらにご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

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・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
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V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
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創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

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■治験参加について
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その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

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