コロナワクチン試験【SN23B2・CM23B1】お申込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点・お願い】
・治験施設にご来院いただく際に新型コロナワクチンの接種証明書をご用意いただく必要があります。
紛失した方は再発行をお願い致します。

・試験の進捗によっては初回来院にご参加後、待機者(予備)として合格する場合があります。
待機者(予備)となった場合、人数に不足が発生した場合のみ治験にご参加頂きます。


・治験参加中は電子日誌のご協力をお願い致します。
基本的にはご自身のスマートフォンに治験用のアプリをダウンロードしていただきます。スマートフォンを持っていない方には貸与もありますが、数には限りがあります。スマートフォンの操作が出来ない方はご参加頂けません。

・約1年間、治験にご参加頂きます。転居や長期間ご自宅を離れる予定がある方はご応募をお控えください。

・妊娠中や授乳中、妊娠をご希望の方はご応募をお控えください。また、治験参加期間中は適切な方法で避妊をしていただきますようお願い致します。


【注意点・お願い】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
※ご対応が難しい場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。

参加希望施設をお選びください
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします。
【SN23B2】東京都新宿区(四谷三丁目駅)の施設をご希望の方

キャンセル待ち

【試験概要】
特定の新型コロナウイルスワクチンを2回以上接種している方に
治験薬のワクチン、もしくは既承認のワクチンを
1回接種していただく試験です。

【試験期間】 
約1年間に7回の来院とメール確認1回

【試験日程】
≪SN23B2試験日程≫

上記URLから試験日程を確認してご参加可能な日程があるかご確認ください。
どの日程でご参加いただくかはV-NET受付後、窓口担当者とご相談の上決定致します。

【負担軽減費】
1通院15,000円
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
北海道札幌市(札幌地下鉄大通り駅)

【試験期間】
約1年間に来院8回+電話確認3回
※治験参加期間中に治験薬の注射剤を1度接種していただきます

【注意点】
初回は札幌市中央区北五条(札幌駅)の施設にお越し頂きます。2回目以降は札幌市中央区大通西4丁目(大通り駅)の施設にお越し頂きます。

【初回来院】
場所 札幌市中央区北五条(札幌駅)
日付 2024/1/11(木)、1/12(金)※いずれか1日
受付 18:30~19:30
所要 1~1時間程度

【2回目来院】
場所 札幌市中央区大通西4丁目(大通り駅)
日付 2024/2/3(土)
午前検査 9:00~11:30
午後検査 13:30~15:30
所要時間 午前・午後各1時間程度

※3回目以降の来院日程は施設担当者とご相談の上決めて頂きます

【負担軽減費】
初回来院:5,000円
治験参加:1通院10,000円 
※治験参加以降、未成年参加者の保護者同伴の場合は別途5,000円お支払い
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
熊本県熊本市中央区(JR平成駅)

【試験期間】
約1年間に来院8回+電話確認3回
※治験参加期間中に治験薬の注射剤を1度接種していただきます

【初回来院来院可能日】
曜日 土・日(AM開始)
受付 8:30~9:00
所要 3~4時間程度

【2回目以降来院可能日】
曜日 土・日
受付 9:00~11:00
所要 1~2時間

※詳細は施設担当者とご相談の上決めて頂きます

【負担軽減費】
治験参加:1通院10,000円 
※治験参加以降、未成年参加者の保護者同伴の場合は別途5,000円お支払い
以下の内容をご確認頂き、ご了承いただける場合は「初回来院希望日」をご記入ください
東京都大田区( 田園調布駅)

【試験期間】
約1年間に来院8回+電話確認3回
※治験参加期間中に治験薬の注射剤を1度接種していただきます

【初回来院】
日付 2024/1/14(日)or 1/18(木)
受付 9:00~12:00
所要 3~4時間程度

【2回目以降来院可能日】
曜日 木・日
受付 9:00~12:00
所要 1~1.5時間

※詳細は施設担当者とご相談の上決めて頂きます

【負担軽減費】
治験参加:1通院10,000円 
※治験参加以降、未成年参加者の保護者同伴の場合は別途5,000円お支払い

ご了承の上ご参加いただける方は初回来院の希望日をご記入ください

新型コロナワクチンの【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。
接種していない場合は【なし】とご記入ください。
<記入例>
○ 2021/6/20 2021/7/20
× 2021年6月頃 2021年夏頃

接種した新型コロナワクチンの【ワクチンの種類】を選択してください

接種証明書からワクチンの種類をご確認いただき、お間違えの無いようご注意ください。


※未接種の場合は「接種していない」を選択してください。

※2022年9月以降モデルナ社とファイザー社製ワクチンは「2価オミクロン株対応BA.1・BA.4-5」の接種が開始しています。
※2023年9月以降モデルナ社とファイザー社製ワクチンは「1価オミクロン株対応XBB.1.5」のみ接種可能です。

1回目接種ワクチン
2回目接種ワクチン
3回目接種ワクチン
4回目接種ワクチン
5回目接種ワクチン
6回目接種ワクチン
7回目接種ワクチン

今まで新型コロナワクチンを接種した際に、発熱などの副反応が2週間以上続いたことはありますか
1ヵ月以内に接種した、または今後接種予定のワクチンがあれば【ワクチン名】【接種日(接種予定日)】をご記入ください
※複数接種予定がある場合は全ての予定をご記入ください
※該当しない場合は「なし」とご記入ください

<記入例>
・インフルエンザワクチン 2023/12/15接種予定
・MRワクチン 2023/11/1接種
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
【記入例】
・2021年8月頃に10日間
・2022/2/14~2/24

※複数回感染歴がある方は【すべて】の感染時期をご記入ください
新型コロナウィルス感染後、後遺症の症状がある方は症状をご記入ください
※後遺症の症状が無い方は「なし」とご記入ください
※気になる症状が複数ある方は全てご記入ください
<記入例>
倦怠感、脱毛
該当する項目を【全て】選択してください
【刺青】刺青がある場所、大きさ、柄をご記入ください
※複数個所に刺青がある場合は【全て】をご申告ください
【記入例】
右腕(Tシャツ袖部分):縦横10㎝程度のトライバル柄(黒)
背中(右上部):縦5cm横10㎝程度の文字(黒) 
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
【高血圧症】最新の血圧をご記入ください
<記入例>
収縮期血圧(上):125  拡張期血圧(下):75  測定時期:2022/12/1
【食物アレルギー】アレルギーが出た食べ物、発症年齢、症状をご記入ください
例)
■完治済の方
リンゴ:8歳~10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご:15歳~
【薬物アレルギー】アレルギーがでた薬剤名、発症年齢、症状をご記入ください
例)
ペニシリン系の薬:5.6歳~
【うつ病等精神疾患の既往】病名と発症した時期をご記入ください
例)
うつ病 2021年頃~現在
双極性障害 15~20歳頃
【気管支喘息】が発症した時期をご記入ください
例)
0~10歳頃
10歳頃~現在
2010年頃~2015年頃
【アトピー性皮膚炎】が発症した時期をご記入ください
例)
0~10歳頃
10歳頃~現在
2010年頃~2015年頃

現在治療中のご病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・3~5歳頃まで喘息
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往
※病気や怪我の既往歴が無い方は【なし】とご記載ください

現在サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください

【記入例】
〇〇錠(2020年~週に1回)
〇〇吸入薬(2021年12月~毎日)

サプリメントや常用薬
※薬剤の形状(目薬・点鼻薬・飲み薬・貼り薬・塗り薬など)を問わず常用しているものは全てご記入ください
※使用がない方はなし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】

※投薬歴がある方は最終投薬日と最終通院日をご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10 最終通院2020/5/10頃
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所
-




連絡先
-
-
連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください
メールアドレス
性別
血筋についてご回答ください
日本語での会話や読み書きは出来ますか。【会話 ・ 読む ・ 書く】のうち出来るものを全てご記入ください
【記入例】
会話/会話・読む/会話・読む・書く
国籍についてご回答ください
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
未成年(18歳未満)の方がご参加希望の場合は同伴保護者様の情報をご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

■個人情報取扱いの同意
V-NETをご利用の方は上記個人情報の取り扱いについて同意したものとみなします。

■個人情報の取り扱いについての連絡先
団体名:医学ボランティア会ボランティアネットワーク(V-NET)
住 所:〒541-0059  大阪府大阪市中央区博労町1丁目9-8 堺筋MS第2ビル3階
(株)ヒューマンリンク内
TEL:0120-979-815
受付時間:(平日)10:00~18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
規約への同意
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、当医学ボランティア会が運営するV-NET(サイトURL) において、V-NETをご利用になる方(以下「ユーザー」という)を対象に以下の利用規定及び免責事項を設定しております。

■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

■知的財産権について
V-NETで掲載している文章画像等の情報を含むすべての知的財産権は(著作権・商標権・意匠権等)は、権利者が別段ある場合を除き、原則としてV-NETに帰属しています。
事前に当社の承諾なく、無断での複製・公開・転載等は禁止いたします。

■免責事項について
V-NETは当医学ボランティア会の良識にしたがい編集されていますが、記載された情報の完全性・正確性に対して一切の保証を与えるものではありません。
また、下記いずれかの事由が生じた場合には、利用者に事前に通知することなく、一時的に当サービスを中断することがあります。これによりユーザーが何らかの不利益を被った場合でも、当社は何ら責任を負いません。
本サービス提供に必要なハードウェア、ソフトウェア等の損壊、保守、整備
事件事故により運営者に傷害死亡などの被害が発生した場合。
人災天災により運営者及び、事業所に被害が発生した場合。
戦争やテロなど政治的問題が発生し、運営者及び事業所に被害が発生した場合。
薬事法を含む法律の改正が行なわれた場合。
その他運用上または技術上の問題で、運営者が本サービスの一時的な中断が必要であると判断したとき

■同意について
V-NETの利用につきましては、以上の内容に同意された場合のみご利用ください。
なお、V-NETをご利用になるユーザーは、以上の利用規定に同意したものとみなされます。
V-NETの利用規定に関するご意見やご質問はお問い合わせください。