治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。定員に達し次第、募集終了となります。したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。
【注意点・お願い】・治験施設にご来院いただく際に新型コロナワクチンの接種証明書をお持ちいただく必要があります。紛失した方は再発行をお願い致します。・試験の進捗によっては初回来院にご参加後、待機者(予備)として合格する場合があります。待機者(予備)となった場合、人数に不足が発生した場合のみ治験にご参加頂きます。・治験参加中は電子日誌のご協力をお願い致します。基本的にはご自身のスマートフォンに治験用のアプリをダウンロードしていただきます。スマートフォンを持っていない方には貸与もありますが、数には限りがあります。スマートフォンの操作が出来ない方はご参加頂けません。・約1年間、治験にご参加頂きます。転居や長期間ご自宅を離れる予定がある方はご応募をお控えください。・妊娠中や授乳中、妊娠をご希望の方はご応募をお控えください。また、治験参加期間中は適切な方法で避妊をしていただきますようお願い致します。
接種した新型コロナワクチンの【ワクチンの種類】を選択してください※2022年9月以降はオミクロン株に対応したワクチンの接種が開始しています。接種証明書からワクチンの種類をご確認いただき、お間違えの無いようご注意ください。※未接種の場合は「接種していない」を選択してください。※ファイザー/コミナティ筋注のオミクロン対応ワクチンは製造番号/ロット番号が「G」から始まります。製造番号/ロット番号も併せてご確認ください。
現在治療中のご病気や過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。【記入例】・10歳頃に盲腸の手術・3~5歳頃まで喘息・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
現在サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください【記入例】〇〇錠(2020年~週に1回)〇〇吸入薬(2021年12月~毎日)
治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】※投薬歴がある方は最終投薬日と最終通院日をご記入ください【記入例】・都内の施設 投薬あり2020/2/10 最終通院2020/5/10頃・×○クリニック 健診のみ2020/10/1