保育状況報告フォーム

病児保育の状況報告はこちらから送信ください。

・午前１１時頃に１回、午後３時頃に１回を目安に報告してください。
・体温が３８．５度以上、もしくは容態の悪化時は約１時間毎に報告お願いいたします。

病児保育のご依頼をいただきありがとうございます。保育中のお子さまの様子をご報告いたします。

＊空欄にしておいてください。

お子さまのお名前

＊お名前には「ちゃん」「くん」を入れてください。

遊びの内容について

お気に入りのおもちゃで遊んでいらっしゃいました。

テレビをみていらっしゃいました。

ＤＶＤをみていらっしゃいました。

本をよんでいらっしゃいました。

お歌をうたっていらっしゃいました。

ごっこ遊びをしていらっしゃいました。

ゆっくりとお休みになっていらっしゃいました。

＊該当を選択してください。複数可。

その他受診結果

＊上記で該当がない場合、その内容を記入してください。

お薬の処方について

お薬を処方いただきました。

お薬の処方はありませんでした。

＊

お子さまの様子を具体的に連絡していただけると親御さまから喜ばれます。文章は親御さまにそのまま送られます。適切な内容で記入お願いいたします。

気になることなどございましたらどんな些細なことでも結構ですので、いつでもお気軽にお問い合わせください。どうぞよろしくお願いいたします。

＊空欄にしておいてください。

ご記入ありがとうございました。
お子さまをじっくり観察して安心・安全の病児保育をしていきましょう！引き続きどうぞよろしくお願いいたします。

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