保育状況報告フォーム
病児保育の状況報告はこちらから送信ください。
・午前１１時頃に１回、午後３時頃に１回を目安に報告してください。
・体温が３８．５度以上、もしくは容態の悪化時は約１時間毎に報告お願いいたします。
病児保育のご依頼をいただきありがとうございます。保育中のお子さまの様子をご報告いたします。
病児保育のご依頼をいただきありがとうございます。保育中のお子さまの様子をご報告いたします。
＊空欄にしておいてください。
お子さまのお名前
名前の姓
名前の名
＊お名前には「ちゃん」「くん」を入れてください。
お子さまの体温について
お子さまの体温について
選択してください
現在のところ、３６度前半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３６度中盤です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３６度後半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３７度前半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３７度中盤です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３７度後半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３８度前半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３８度中盤です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３８度後半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３９度前半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３９度中盤です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、３９度後半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
現在のところ、４０度前半です。引き続きお熱の推移をみさせていただきます。
＊もっとも近いものを選択してください。
ご機嫌について
ご機嫌について
選択してください
ご機嫌は非常に良いです。
ご機嫌は良いです。
ご機嫌は普通です。
ご機嫌はやや悪いです。引き続き様子をみさせていただきます。
ご機嫌は悪いです。引き続き様子をみさせていただきます。
＊もっとも近いものを選択してください。
食欲について
食欲について
選択してください
食欲は非常にあります。
食欲はあります。
食欲は普通です。
現在のところ食欲はあまりないです。引き続き様子をみさせていただきます。
現在のところ食欲はないです。引き続き様子をみさせていただきます。
＊もっとも近いものを選択してください。
水分摂取について
水分摂取について
選択してください
水分は充分にとれています。
水分は普通にとれています。
現在のところ水分は少しずつとれています。引き続き様子をみさせていただきます。
現在のところ水分はあまりとれていません。引き続き様子をみさせていただきます。
現在のところ水分はとれていません。引き続き様子をみさせていただきます。
＊もっとも近いものを選択してください。
排尿の様子について
排尿の様子について
選択してください
排尿は普通の様子です。
排尿はやや少ない様子です。引き続き様子をみさせていただきます。
排尿は少ない様子です。引き続き様子をみさせていただきます。
＊もっとも近いものを選択してください。
嘔吐について
嘔吐について
選択してください
嘔吐がありました。引き続き様子をみさせていただきます。
嘔吐が少しありました。引き続き様子をみさせていただきます。
現在のところ嘔吐はありません。
＊もっとも近いものを選択してください。
下痢について
下痢について
選択してください
下痢がありました。引き続き様子をみさせていただきます。
下痢が少しありました。引き続き様子をみさせていただきます。
現在のところ下痢はありません。
＊もっとも近いものを選択してください。
睡眠の様子について
睡眠の様子について
選択してください
３０分ほど睡眠されました。
１時間ほど睡眠されました。
２時間ほど睡眠されました。
３時間ほど睡眠されました。
今のところまだ睡眠されていません。
これから睡眠される予定です。引き続き様子をみさせていただきます。
現在、睡眠されています。引き続き様子をみさせていただきます。
＊該当を選択してください。
遊びの様子について
遊びの様子について
選択してください
元気に遊んでいらっしゃいました。
静かな遊びをしていらっしゃいました。
ゆっくりとお休みになっていらっしゃいました。
＊もっとも近いものを選択してください。
遊びの内容について
お気に入りのおもちゃで遊んでいらっしゃいました。
テレビをみていらっしゃいました。
ＤＶＤをみていらっしゃいました。
本をよんでいらっしゃいました。
お歌をうたっていらっしゃいました。
ごっこ遊びをしていらっしゃいました。
ゆっくりとお休みになっていらっしゃいました。
＊該当を選択してください。複数可。
かかりつけ医での受診結果について
上気道炎の診断がありました。
扁桃腺炎の診断がありました。
クループ症候群の診断がありました。
気管支炎の診断がありました。
肺炎の診断がありました。
喘息様気管支炎の診断がありました。
気管支喘息の診断がありました。
感染性胃腸炎の診断がありました。
細菌性腸炎の診断がありました。
中耳炎の診断がありました。
結膜炎（流角結を含まない）の診断がありました。
溶連菌感染症の診断がありました。
突発性発疹の診断がありました。
アデノウイルス感染症の診断がありました。
ヘルパンギーナの診断がありました。
手足口病の診断がありました。
インフルエンザAの診断がありました。
インフルエンザBの診断がありました。
百日咳の診断がありました。
伝染性膿痂疹の診断がありました。
おたふく風邪の診断がありました。
麻疹の診断がありました。
風疹の診断がありました。
水痘の診断がありました。
＊受診した場合、該当を選択してください。複数可。
その他受診結果
その他受診結果
＊上記で該当がない場合、その内容を記入してください。
受診時のお子さまの体温について
受診時のお子さまの体温について
選択してください
受診時のお熱は３６度前半でした。
受診時のお熱は３６度中盤でした。
受診時のお熱は３６度後半でした。
受診時のお熱は３７度前半でした。
受診時のお熱は３７度中盤でした。
受診時のお熱は３７度後半でした。
受診時のお熱は３８度前半でした。
受診時のお熱は３８度中盤でした。
受診時のお熱は３８度後半でした。
受診時のお熱は３９度前半でした。
受診時のお熱は３９度中盤でした。
受診時のお熱は３９度後半でした。
受診時のお熱は４０度前半でした。
＊受診した場合、該当を選択してください。
お薬の処方について
お薬を処方いただきました。
お薬の処方はありませんでした。
その他
ご機嫌で楽しく過ごされています。
色んな事に興味を示され、トライされています。
色んな遊びを次々と見つけて一緒に遊んでいます。
たくさんお話をしてくれました。
一緒に遊ぶと笑顔いっぱいで喜んでいらっしゃいました。
お食事をしっかりと召し上がりました。
お薬も上手に飲めました。
おトイレもきちんとできました。
現在はぐっすりとお昼寝中です。
体温を小まめに計り、様子を気を付けて見させていただきます。
該当を選択してください。複数可。
＊
＊
お子さまの様子を具体的に連絡していただけると親御さまから喜ばれます。文章は親御さまにそのまま送られます。適切な内容で記入お願いいたします。
気になることなどございましたらどんな些細なことでも結構ですので、いつでもお気軽にお問い合わせください。どうぞよろしくお願いいたします。
気になることなどございましたらどんな些細なことでも結構ですので、いつでもお気軽にお問い合わせください。どうぞよろしくお願いいたします。
＊空欄にしておいてください。
ご記入ありがとうございました。
お子さまをじっくり観察して安心・安全の病児保育をしていきましょう！引き続きどうぞよろしくお願いいたします。
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