jrs95 協賛申込
第95回呼吸器合同北陸地方会
集会長:山本 善裕(富山大学 学術研究部医学系 感染症学講座)
会 期:2025年11月15日(土)・16日(日)
会 場:富山国際会議場
貴社名
貴社名
所在地
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
ご担当者氏名
名前の姓
名前の名
ご担当者部署
ご担当者部署
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
TEL
TELの市外局番
-
TELの市内局番
-
TELの加入者番号
FAX
FAXの市外局番
-
FAXの市内局番
-
FAXの加入者番号
請求書および領収書の発行について
請求書の発行を希望します。
領収書の発行を希望します。
請求書・領収書の発行を希望します。
希望しません。
ご希望をご選択ください。
送金予定日をご記入ください。
送金予定日をご記入ください。
例)202〇年〇月〇日
※ご入金後にお振込みの確認をいたしますので、できるだけご記入ください。
※ご入力のない場合は確認が遅れる場合がございますので、ご容赦ください。
1.寄付金申込
寄付金を申し込みます。
寄付金を申込される場合は、チェックしてください。
寄付金額をご入力ください。
寄付金額をご入力ください。
例)20,000
2.抄録集広告掲載
抄録集 広告掲載申込
①中頁(後付)1頁(A4縦)モノクロ 88,000円
②中頁(後付)1/2頁(A4縦)モノクロ 44,000円
ご希望箇所にチェックを入れてください。価格は消費税込みとなります。
3.共催セミナー申込
セミナー種類
セミナー①、② 11月 15日(土)午後 660,000円 約150席(予定)
セミナー③、④ 11月16日(日)午前 660,000円 約150席(予定)
ご希望のセミナーにチェックを入れてください。
価格は消費税込みです。
ご希望記入欄
いくつかの候補を選択する場合は、こちらの欄にご希望順を記載してください。
ご希望記入欄
企業協賛のお申込をいただき、ありがとうございます。
お申込完了後、システムより自動返信メールが送られます。
返信メールが届かない場合は、お手数ですが運営事務局までご連絡ください。
(稀に迷惑メールフォルダへ振り分けられることもございますので、そちらも併せてご確認ください。)
第95回呼吸器合同北陸地方会 運営事務局
株式会社 PCO内
〒930-0004
富山県富山市桜橋通り 2 番 25 号 富山第一生命ビルディング 1 階
TEL:076-461-7028 E-mail:jrs95hokuriku@pcojapan.jp
担当者2氏名
複数ご担当者様がいらっしゃる場合は、こちらにご記入ください。
名前の姓
名前の名
担当者2メールアドレス
複数ご担当者様がいらっしゃる場合は、こちらにご記入ください。
担当者2メールアドレス
担当者3氏名
複数ご担当者様がいらっしゃる場合は、こちらにご記入ください。
名前の姓
名前の名
担当者名3メールアドレス
複数ご担当者様がいらっしゃる場合は、こちらにご記入ください。
担当者名3メールアドレス
備考欄(ご要望などありましたら、ご記入ください)
備考欄(ご要望などありましたら、ご記入ください)
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる