県民公開講座「健康づくりフォーラム」来場申し込みフォーム

応募が定員を超えた場合は抽選とさせていただきます。
 
当選通知は、
・お申込者本人
・「申込者以外の氏名(1)〜(4)」の欄へご記入いただきましたお名前
どちらも申込者住所へ、5月30日(水)までにハガキにて送付させていただきます。
当日、こちらの当選通知をお一人様1枚ずつ、必ず受付までお持ちください。

長期不在や、当選通知のお届け先の住所や転居先が不明の場合は、
無効とさせていただく場合がございますので、あらかじめご了承下さい。
※お預かりした個人情報は、本イベント以外には使用いたしません

応募締切:平成30年5月21日(月)

*は必須項目です
*性別
住所
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(確認用)
※メールアドレスをご入力の際は、間違いが無いか再度ご確認ください。
 
※〈shitumon@jcom.zaq.ne.jp〉の受信許可設定をお願いいたします。
 
※受付の完了メールが届かない場合、お手数ですが下記までお問い合わせ下さい。
【千葉県受動喫煙防止条例制定に向けての協議会事務局】
電話番号:080-2175-1505(月〜金 9:00〜18:00 祝祭日を除く)
メール:shitumon@jcom.zaq.ne.jp
性別
性別
性別
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*車いす席希望
*託児所利用希望

託児所利用希望「有」の場合 ※必ず以下注意点をご確認の上、必要事項をご記入ください※
・託児は、3歳以上(トイレトレーニング完了)から小学6年生未満のお子様に限らせていただきます。費用は無料です。
・託児時間は13時〜16時30分までとなります。(途中退場可)
・発熱時など、体調のすぐれない場合はお預かりできません。
・おもちゃ、食べ物はお持ち込みいただけません。
・本講演の参加者のみの託児所となります。託児のみのご利用はいただけません。
同意欄
大変申し訳ございませんが、注意点へのご同意をいただけない場合は、託児をお断りさせていただきます。
※お預かりした個人情報は、本イベント以外には使用いたしません
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