【ES2211】RSウイルスワクチン試験お申込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


≪ご希望施設≫
【実施地域/最寄り駅/受付可能曜日】を記載しています。ご希望の施設を選択してください

ご希望の施設を選択してください
初回来院時、負担軽減費のお支払いはありません。医療機関までの交通費が自己負担となります。御了承いただける場合は【了承済】とご記入ください
ご了承頂けない場合はご応募をお控えください
初回来院時、負担軽減費のお支払いはありません。医療機関までの交通費が自己負担となります。御了承いただける場合は【了承済】とご記入ください
ご了承頂けない場合はご応募をお控えください

RSウイルスワクチンについて該当するものを選択してください
該当する症状や既往があれば【全て】選択してください
現在治療中のお病気や怪我はありますか
現在治療中のお病気や怪我について詳細【病名・診断時期・治療状況】をご記入ください。
【記入例】
・糖尿病、30歳頃診断、○×薬服用し通院治療中
・うつ病、25歳頃診断、カウンセリングの為通院中
・右鎖骨を2021年**月骨折し、ギブス固定で治療中
現在服用している薬剤はありますか
服用中薬剤の【薬剤名】と【使用を開始した時期】を全てご記入ください
【記入例】
メトグルコ、20**年**月頃から服用
お薬手帳を持っていますか

過去に治療したお病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

新型コロナウイルスのワクチン接種状況について該当するものを選択してください
新型コロナワクチンの接種時期、または接種予定日をご記入ください
※西暦・月・日付けをご記入ください
記入例:2021/7/1
新型コロナウイルスワクチンの接種証明書はお持ちですか
治験薬接種3ヵ月後までは献血を控えて頂きますがご協力いただけますか
スマートフォンまたはタブレットの使用はできますか
両腕をご確認いただき該当する症状があれば【全て】選択してください

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

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お持ちであればご記入ください
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日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
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お問合せ等あればご記入ください