【SN21A2】国産コロナワクチン試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【概要・注意点】
日本国内の製薬企業が開発中のコロナワクチンの治験です。
本試験にご参加頂きますと、現在承認されているコロナワクチン(ファイザー、モデルナ等)は接種できません。
また今後、新たに他のコロナワクチンが承認された場合も接種できません。
インフルエンザ予防接種は本試験の治験薬接種前後7日間を除いて接種可能です。

本試験の治験期間は約1年間で2022年12月頃までに6回の通院をして頂きます。
(詳細日程は医療機関よりご案内予定)

治験参加中はご自身のスマートフォンから電子日誌を入力していただきます。
電子日誌には就寝時間や体調の変化など医療機関より指定された内容を入力していただきます。

【概要・注意点】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください

電子日誌記入の為スマートフォンが必須となります(ガラケーやPCは不可)
スマートフォンはお持ちですか?また、スマートフォンでの電子日誌記入は可能ですか?

スマートフォンについて

お引越しや転勤のご予定はありますか
治験日程が終了するまで(2022年12月頃まで)は海外への渡航が禁止となりますがご了承いただけますか
生活習慣について該当する項目があれば【全て】選択してください
ご家族、またはご親戚の中に【先天性免疫不全症候群】の方はいらっしゃいますか
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
気管支喘息の発症年齢をご記入ください
【記入例】
・3歳~10歳頃まで
・20歳頃~現在
お身体の状態で該当する項目があれば【全て】選択してください
新型コロナウィルス感染について該当する項目があれば【全て】選択してください
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
未承認のものを含め、新型コロナウイルスのワクチン接種歴についてお答えください
ワクチンの接種日をご記入ください
ワクチンの接種予定日をご記入ください
今までに予防接種後2日以内に発熱や全身発疹、アレルギー症状が出た事はありますか
現在、治療中(運動・食事療法を含む)の病気や怪我はありますか
治療中の病気や怪我について【病名や怪我の内容/診断時期/服用中の薬剤名】をご記入ください
複数ある場合は【全て】ご記入ください
半年以内にされたことのある治療があれば【全て】選択してください
今までに既往がある病気や症状【全て】を選択してくいださい

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

過去に病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

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連絡先
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メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
お問合せ等あればご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様のお名前をこちらにご記入ください