【SN21C1】コロナワクチン試験(新宿区施設)

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点】
■避妊について
治験参加中は適切な方法で避妊をしていただく必要がございます。

■インフルエンザを含む予防接種について
初回来院前14日以内を除いて、摂取可能です。

■試験期間について
約1年間に6回の通院と3回の電話確認にご協力頂きます。
(詳細日程は医療機関よりご案内予定)

【注意点】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
ご了承いただけない場合は、ご応募をお控えください

ご参加希望の日程を選択してください
長期試験となりますので予め試験日程をご確認してください
お引越しや転勤のご予定はありますか
生活習慣について該当する項目があれば【全て】選択してください
ご家族、またはご親戚の中に【先天性免疫不全症候群】の方はいらっしゃいますか
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
お身体の状態で該当する項目があれば【全て】選択してください
新型コロナウィルス感染について該当する項目があれば【全て】選択してください
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
ご自身が接種した新型コロナウイルスワクチンの種類をお答えください
ワクチンの接種日をお答えください。 摂取予定がある方は予定日を記載してください
未接種の方は「無し」とご記入ください
新型コロナワクチン接種証明書をお持ちですか
ワクチン接種によるけいれん又はてんかんの既往歴はありますか
現在、治療中(運動・食事療法を含む)の病気や怪我はありますか
治療中の病気や怪我について【病名や怪我の内容/診断時期/服用中の薬剤名】をご記入ください
複数ある場合は【全て】ご記入ください

記入例
・喘息/5歳頃~/発作時のみ吸入剤使用
・糖尿/40歳頃/インスリン
1ヵ月以内にされた治療があれば【全て】選択してください
今までに既往がある病気や症状【全て】を選択してくいださい

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は「なし」とご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴

過去に病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。
病気や怪我の既往歴が無い方は「なし」とご記入ください

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・3~5歳頃まで喘息
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

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連絡先
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メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
お問合せ等あればご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様のお名前をこちらにご記入ください