傷害保険付きサプリメント

引受保険会社:東京海上日動火災保険
『桑ポリス』を定期購入された方全員に附帯された傷害保険付きサプリメントです。
 
本申込書の下記の項目は、お客様が定期購入のお申込みをされることで自動的に付帯する傷害補償であることをご確認いただく項目です。
内容をご確認の上、1~5のチェック欄にチェックをお願いします。アンケートについては、将来的な保険適用になる貴重なデータですので、是非ご協力お願い致します。

*は必須項目です
*申込確認書
今後の参考に、ご自身の血液検査の数値データをお答えください。
現在のHbA1cの数値を教えてください。不明な方は「不明」と記入下さい。
健康サンプルデータのために、医療データ収集にご協力ください。
過去、1年未満にインフルエンザにかかったことはありますか?

お申込み書
*性別
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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ご職業の内容の確認です。
代理商や紹介店がお分かりの方はご記入下さい。

【傷害保険補償付帯】桑ポリス定期購入契約申込書に同意する
*上記の内容を確認後、『桑ポリス』定期購入契約を申し込みます。
定期購入の同意をされた翌日より保険が適用されます。