長岡病院　児童思春期外来・成人期発達障害外来【初診申込書】

「児童思春期・成人期発達障害外来での感染予防対策について」から「予約料について」までをご一読ください。
該当ページ　
http://www.nagaoka.or.jp/healthcare/depertment/adolescent.html​​​
※（記載内容に）同意されない場合は、受診相談をお受けしかねます。
患者様の情報
名前
ふりがな
性別
生年月日
年
月
日
年齢
学年
学校名
保護者のお名前
ふりがな
患者様との続柄
連絡先①　★当院から確認等のお電話を差し上げます
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連絡先①の方の続柄
連絡先②
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連絡先②の方の続柄
その他の事項等
名前
メールアドレス
ご入力のアドレスへ受付完了メールが届きます。
自宅住所
郵便番号
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相談者様の情報（患者様、保護者の方以外の場合のみ記入）
名前
ふりがな
患者様との続柄
受診の目的
当院でしてほしいこと／希望されることは何ですか。
①成人期発達障害外来を希望される方（複数回答可）
その他を選択された方は具体的に
②児童思春期外来を希望される方（複数回答可）
その他を選択された方は具体的に
お困りのことについて
困っていること、気になること、具合の悪いことを入力してください。
それはいつ頃からですか。きっかけがあれば入力してください。
発育・養育歴
乳幼児健診や所属機関（保育園、学校など）から、指摘を受けたことはありますか。
例）　言葉の遅れがある。　授業中落ち着きがない。
いつ頃
歳頃
誰に・どこで　
指摘を受けた内容
教育歴
最終学歴
支援機関・相談機関などの利用状況
相談支援機関（例：児童相談所・障害福祉サービス・役所等）、スクールカウンセリングを利用していますか。
利用している機関名を入力してください。
利用状況を具体的に入力してください。
発達・心理検査の受診歴について
発達検査・心理検査を受けたことがありますか。
検査日
検査場所
検査結果
精神科・心療内科　受診歴
今回の件で精神科・心療内科・小児科を受診したことはありますか。
受診したことがあるものにチェックを入れてください。
下記の薬剤名で以前処方を受けたことがある、または現在服用中の薬剤がありましたら、チェックを入れてください。
①病院名
※過去に受診したことのある病院全てを入力してください。
②診断名
③服薬内容
④通院期間
身体治療中の病気
治療中の病気はありますか。
①病院名
※過去に受診したことのある病院全てを入力してください。
②診断名
③服薬内容
④通院期間
家族構成
家族構成
感染対策
コロナウイルス関連確認事項
※必ず当院ＨＰ掲載【ＣＯＶＩＤ-19感染予防対策について】を読み、ご協力をお願いします。
​http://www.nagaoka.or.jp/healthcare/depertment/adolescent.html​​​
感染状況を具体的に入力してください。
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