アルティメイト カスタマイズヒーリング お申込みフォーム
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性別
男性
女性
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郵便番号
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ご希望のコース
ご希望のコース
選択してください
Aコース 5,000円
Bコース 10,000円
Cコース 30,000円
施術ご希望のお日にち
日本時間でご記入ください。
施術ご希望のお日にちの年
年
施術ご希望のお日にちの月
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施術ご希望のお時間
日本時間でご記入ください。
施術ご希望のお時間
選択してください
0時
1時
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3時
4時
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11時
12時
13時
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15時
16時
17時
18時
19時
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銀行 振り込み人名義(カタカナ)
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280文字以内でご記入ください。
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・ お申込みと同時にヒーリングワーク(サービス外)が開始になりますため、キャンセルはいただけません。ご理解ご了承をお願いいたします。
・ Ultimateの提供する内容は、医療行為ではありません。
・ 現在、学生の方、未成年者の方、妊娠中の方のお申し込みはいただけません。
・ 現在、精神科通院されている方、また精神科薬の服用をされている方のお申し込みはいただけません。
・ 精神的に不安定であると自覚のある方のお申込みに関しましても、十分に熟考され、自己責任の取れる範囲でのお申し込みに限らせて頂きます。
・ 安全な施術サポートのために、お申し込み時、セッションの開始後にこちらの判断でやむおえずお断りや、中断をすることがあります。
ご利用規約、各種ご案内、上記を読みました。
すべて読みました。
ご利用規約、各種ご案内、上記に同意します
ご利用規約、各種ご案内、上記を理解・了承し申し込みます。
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