アルティメイト カスタマイズヒーリング お申込みフォーム

必ず、下記注意事項をお読みいただきまして
お申込みをお願いいたします。

こちらにご記入いただきます全ての情報は、
個人情報保護法に基づき厳重な管理をさせていただきます。


お名前
これらの情報は、お客様のエネルギーをチャネリングするために必要となりますので、
必ず正式な情報をご記入ください。
ふりがな
性別
生年月日
住所
郵便番号
-




メールアドレス
当日連絡先(緊急時に連絡のとれる番号をお願いします)
-
-

ご希望のコース
施術ご希望のお日にち
日本時間でご記入ください。
施術ご希望のお時間
日本時間でご記入ください。
銀行 振り込み人名義(カタカナ)
現在の状態について簡単にお知らせください。
280文字以内でご記入ください。

* ご利用の際のお願い *


・ お申込みと同時にヒーリングワーク(サービス外)が開始になりますため、キャンセルはいただけません。ご理解ご了承をお願いいたします。


・ Ultimateの提供する内容は、医療行為ではありません。


・ 現在、学生の方、未成年者の方、妊娠中の方のお申し込みはいただけません。


・ 現在、精神科通院されている方、また精神科薬の服用をされている方のお申し込みはいただけません。

・ 精神的に不安定であると自覚のある方のお申込みに関しましても、十分に熟考され、自己責任の取れる範囲でのお申し込みに限らせて頂きます。

・ 安全な施術サポートのために、お申し込み時、セッションの開始後にこちらの判断でやむおえずお断りや、中断をすることがあります。
ご利用規約、各種ご案内、上記を読みました。
ご利用規約、各種ご案内、上記に同意します

【 ご注意 】

送信後 tkd1952001☆yahoo.co.jp
(☆は@になります)より返信メールをお送りします。

受信制限をされている方は設定確認をお願いいたします。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています