『法定健康診断』申し込みフォーム

健診項目

※健診項目で「その他」を選択した場合

写真を添付してください。

健診日

※土曜・午前は午前診療になりますので、時間を午前 09:00～12:00から選択してください。
※日付の隣に午後とある場合は、時間を午後 15:30～17:30 から選択してください。

健診希望時間

※午前枠 09:00～12:00、午後枠 15:30～17:30
※09:00 と 15:30 の健診はスムーズに受けられます。それ以外の時間枠については、診察の合間にお呼びしてますので、混み合っている場合はお待ち頂きます。

雇入時か、すでに働いている職場の定期健診か教えてください。

雇入時

職場の定期健診

健康診断の結果を記入する用紙があるか、当院の用紙で良いか教えてください。

用紙がある

用紙がない（当院の用紙）

お名前

ふりがな

性別

男性

女性

メールアドレス

電話番号

-

つながりやすい時間帯

例：12～13時、午前中、など

受け取り方法

来院

郵送

※郵送の場合は、別途送料がかかります。ご本人様へお送りいたします。

郵便番号

郵送希望の方は、ご記入ください。

ご住所

郵送希望の方は、ご記入ください。

診断書の希望受取日

年

月

日

健診から１週間が目安ですが、お急ぎの場合は、希望受取日をご連絡ください。来院される場合は、診療時間に限ります。診療日は、こちらをご参照ください。

追加の診断書枚数

※健康診断書が複数枚必要な方は、2枚目以降1枚につき￥2,000～3,000（検診内容によって異なります）で発行します。

備考

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