『 法定健康診断 』申し込みフォーム

このフォームは、【法定健診I】【法定健診I+血液検査】【法定健診Ⅱ】【法定健診Ⅱ+抗体検査】の健康診断申込フォームです。内容については、ホームぺージを参照してください。


健診項目
※健診項目で「その他」を選択した場合
写真を添付してください。
健診日
健診希望時間
※09:00 と 15:00 の健診はスムーズに受けられます。それ以外の時間枠については、診察の合間にお呼びしてますので、混み合っている場合はお待ち頂きます。
雇入時か、すでに働いている職場の定期健診か教えてください。
健康診断の結果を記入する用紙があるか、当院の用紙で良いか教えてください。

お名前
ふりがな
性別
メールアドレス
電話番号
- -
つながりやすい時間帯
例:12~13時、午前中、など

受け取り方法
※郵送の場合は、別途送料がかかります。ご本人様へお送りいたします。
郵便番号
郵送希望の方は、ご記入ください。
ご住所
郵送希望の方は、ご記入ください。
診断書の希望受取日
健診から1週間が目安ですが、お急ぎの場合は、希望受取日をご連絡ください。来院される場合は、診療時間に限ります。診療日は、こちらをご参照ください。
追加の診断書枚数
※健康診断書が複数枚必要な方は、2枚目以降1枚につき¥2,000~3,000(検診内容によって異なります)で発行します。
備考
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています