『 法定健康診断 』申し込みフォーム

このフォームは、【法定健診I】【法定健診I+血液検査】【法定健診U】【法定健診U+抗体検査】の健康診断申込フォームです。内容については、ホームぺージを参照してください。


健診項目
※健診項目で「その他」を選択した場合
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健診日

お名前
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性別
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つながりやすい時間帯
例:12〜13時、午前中、など

受け取り方法
※郵送の場合は、別途送料がかかります。ご本人様へお送りいたします。
郵便番号
郵送希望の方は、ご記入ください。
ご住所
郵送希望の方は、ご記入ください。
診断書の希望受取日
健診から1週間が目安ですが、お急ぎの場合は、希望受取日をご連絡ください。来院される場合は、診療時間に限ります。診療日は、こちらをご参照ください。
追加の診断書枚数
※健康診断書が複数枚必要な方は、2枚目以降1枚につき¥2,000〜3,000(検診内容によって異なります)で発行します。
備考
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています