『 法定健康診断 』申し込みフォーム
このフォームは、【法定健診I】【法定健診Ⅱ(心電図なし)】【法定健診Ⅱ(心電図あり)】【法定健診Ⅱ+抗体検査】【抗体検査】の健康診断申込フォームです。内容については、
ホームぺージを参照
してください。
健診項目
選択してください
法定健診I
法定健診Ⅱ(心電図なし)
法定健診Ⅱ(心電図あり)
法定健診Ⅱ+抗体検査
抗体検査のみ
その他
※健診項目で「その他」を選択した場合
写真を添付してください。
健診日
選択してください
12月14日(木)
12月15日(金)
12月16日(土)午前 09:00~12:00
12月18日(月)
12月19日(火)午後 15:30~17:30
12月21日(木)
12月22日(金)
12月23日(土)午前 09:00~12:00
12月25日(月)
12月26日(火)
12月28日(木)
※土曜・午前は午前診療になりますので、時間を午前 09:00~12:00から選択してください。
※日付の隣に午後とある場合は、時間を午後 15:30~17:30 から選択してください。
健診希望時間
選択してください
09:00
09:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
※午前枠 09:00~12:00、午後枠 15:30~17:30
※09:00 と 15:30 の健診はスムーズに受けられます。それ以外の時間枠については、診察の合間にお呼びしてますので、混み合っている場合はお待ち頂きます。
雇入時か、すでに働いている職場の定期健診か教えてください。
雇入時
職場の定期健診
健康診断の結果を記入する用紙があるか、当院の用紙で良いか教えてください。
用紙がある
用紙がない(当院の用紙)
お名前
ふりがな
性別
男性
女性
メールアドレス
電話番号
-
-
つながりやすい時間帯
例:12~13時、午前中、など
受け取り方法
来院
郵送
※郵送の場合は、別途送料がかかります。ご本人様へお送りいたします。
郵便番号
郵送希望の方は、ご記入ください。
ご住所
郵送希望の方は、ご記入ください。
診断書の希望受取日
年
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月
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日
健診から1週間が目安ですが、お急ぎの場合は、希望受取日をご連絡ください。来院される場合は、診療時間に限ります。診療日は、
こちら
をご参照ください。
追加の診断書枚数
※健康診断書が複数枚必要な方は、2枚目以降1枚につき¥2,000~3,000(検診内容によって異なります)で発行します。
備考
お客様の端末に保存されている
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