【お問い合わせフォーム】　（受注型企画旅行）

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※現在、大変多くのお問合せをいただいております。
お問合せの内容により回答までに３日～５日ほどお時間をいただいております。
順次対応しておりますので、何卒ご理解賜りますようお願い申し上げます。

お客様の連絡先をお知らせください。
お名前
【連絡先】メールアドレス
【連絡先】電話番号
※お電話で補足説明をさせていただく場合がございます。
ご利用内容をお知らせください
ご利用内容
ご家族の方が同行されますか？
ご乗車人数をお知らせ下さい。（ご本人様含め、予定人数）
ヘルパーの手配が必要ですか？
※ヘルパー手配が必要な場合、お手伝いが必要な方について担当者から電話で確認する場合がございます。
こちらのサイトをどこで知りましたか？
出発日　※予定でも可
年
月
日
出発場所（乗車場所）
例）港区高輪
到着日　※予定でも可
年
月
日
到着場所（降車場所/）
到着場所（お送り場所）が異なる方はご記入下さい
ご希望の行先、内容をご記入下さい。
例）自宅発着で、房総方面の日帰り旅行をしたい
※認知症などにより、単独でのご旅行に不安がある場合はご家族の同行が必須となる場合がございます。
※お手伝いが必要な方の情報は、あらためて確認をさせていただきますので、以下の項目はご入力無しでも問題ございません。
ご利用になる方のお名前
性別
ご年齢
身長
１．要介護度をお知らせ下さい。
２．歩行にご不自由はございますか？
３．上記「はい」とお答えのお客様へ
車椅子または杖のご利用について
４．ご自身で身の回りのことができますか？（トイレ・食事・着替えなど）
※その他のお客様へ、具体的に希望されるお手伝いについてご記入をお願いします。