オーラBeauty(R)セッションご予約フォーム
お申し込みはこちらにご記入ください。
*
は必須項目です
商品名
価格 (税込)
注文数
計
オーラBeauty(R)セッション対面(初めての人)
21,600円
0
1
オーラBeauty(R)セッション60(通常価格)
44,000円
0
1
オーラBeauty(R)セッション(3ヶ月回数券)
97,200円
0
1
オーラBeauty(R)セッション(6ヶ月回数券)
162,000円
0
1
お支払い方法の指定
銀行振込
商品合計 (税込)
合計
*
名前
姓
名
*
メールアドレス
(確認用)
*
性別
男性
女性
*
生年月日
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
*
住所
〒
-
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
*
連絡先
-
-
*
セッションの種類
対面セッション
電話セッション
*
第1希望日
------
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
希望開始時間
------
10:00~
11:00~
13:00~
15:00~
18:00~
20:00~
上記時間外を希望(備考欄にご記入ください)
*
第2希望日
------
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
希望開始時間
------
10:00~
11:00~
13:00~
15:00~
18:00~
20:00~
上記時間外を希望(備考欄にご記入ください)
メッセージ欄
クレジットカード決済ご希望の方は、必要事項を記入し、こちらに「クレカ希望」とご記入ください。
後ほど個別に対応させて頂きます。