【ARTオンライン登録】登録状況報告フォーム


1 施設情報
1-1)施設番号(数字6桁)
登録番号はこちらから検索いただきご記入ください
施設検索 - 公益社団法人 日本産科婦人科学会 uk-margin-remove (members-web.com)
1-2)施設名(日本語)
1-3)施設名(英語)
登録にご協力いただいていることのcertificateに記載させていただきます。
*半角英数字で記入
1-4)実施責任者お名前
登録にご協力いただいていることの認定証に記載させていただきます。
1-5)ご担当者様お名前
1-6)ご担当者様属性(いずれかを選択)
1-7)メールアドレス
データに関する問い合わせが可能なメールアドレスをご記入ください
1-8)2番目のメールアドレス(必要に応じて)

2 生殖補助医療の実施について
2-1)報告対象年(対象年をスクロール選択してください)
2-2)ARTオンラインシステムへの報告(登録)状況
2-2-a)その他の理由をご記入ください
2-3)転帰の未入力の有無について
2-3-a)これ以上の調査・入力が不可の理由についてご記載ください
送信完了確認の自動送信メールをお送りさせていただきます。