【ARTオンライン登録】登録状況報告フォーム

１施設情報

1-1）施設番号（数字6桁）

1-2）施設名（日本語）

1-3）施設名（英語）

登録にご協力いただいていることのcertificateに記載させていただきます。

＊半角英数字で記入

1-4）実施責任者（医師）お名前

登録にご協力いただいていることの認定証に記載させていただきます。

1-5）ご担当者様お名前

1-6）ご担当者様属性（いずれかを選択）

医師

医師以外

1-7）メールアドレス

データに関する問い合わせが可能なメールアドレスをご記入ください

1-8）2番目のメールアドレス（必要に応じて）

2 生殖補助医療の実施について

2-1）報告対象年（対象年をスクロール選択してください）

2-2）ARTオンラインシステムへの報告（登録）状況

1）登録を完了しました

２）まだ登録中です

3）生殖補助医療を実施しなかったので登録はありません

4）その他（備考欄に具体的な内容を記載してください）

２－２-a）その他の理由をご記入ください

2-3）転帰の未入力の有無について

1）転帰の未入力はありません

2）未入力がありますが、これ以上の調査・入力は不可の状況です

2）未入力がありますが、まだ調査・入力の余地がある状態です

2-3-a）これ以上の調査・入力が不可の理由についてご記載ください

送信完了確認の自動送信メールをお送りさせていただきます。