2023年 第7回血管内治療ワークショップ申込フォーム

【日　時】：2024年11月23日(土)・24日(日)（2日間）
【場　所】：ジョンソン・エンド・ジョンソンインスティテュート東京
【募集人数】：24名（抽選）
【参加費】：50,000円（テキスト代含む、宿泊費除く）
【申込期間】：2024年7月1日(月)～31日(水)
【対象】：末梢血管に対するアドバンスレベルの血管内治療を目指している血管外科学会会員。
腸骨動脈病変に対する血管内治療の経験を有することが望ましい。
※年会費を完納していること

☆注意事項☆
※トレーニング機器の関係上、席数が限られますのでお申し込み後のキャンセルは受付いたしかねます。また他の先生への変更及び代理参加につきましても対応いたしかねますので、お申し込みの際は充分にご留意いただくようお願い申し上げます。
※参加希望者が定員を超えた場合には、抽選となります。
※応募者が多数の場合は、期日前に締切とさせていただく事がございます。予めご了承ください。
※応募は各施設から1名のみとしてください。



上記確認の上、チェックをお願いします。
名前
カナ
名前（ローマ字）
性別
卒業年（西暦）
年
日本血管外科学会会員番号
※不明の場合は「99999」と入力してください。
※入会申請中の場合は、「00000」と入力してください。
メールアドレス
※こちらのアドレスは、登録完了メールの宛先となりますので、お間違いのないようご入力ください。
勤務先名
所属部署名
住所
郵便番号
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生年月日
年
月
日
電話番号
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保有資格
取得している資格にチェックを入れてください。
血管内治療経験年数（SGまたはEVT)
年
PADに対する血管内治療経験（iliacのみ、など）
当日ハンズオンで経験したい手技
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