中高生のVPD対策ブック お申し込みフォーム

対象は、学生寮や運動部の合宿所がある中学校、高等学校です。
対象外の学校の方は、こちらからダウンロードをしてください。
 
お申込み締切は2019年1月15日です。
資材は2019年1月から順次発送します。

*は必須項目です
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※10部単位でお申し込みください。
※通学生にも配布可能です。
までにお届け
※小冊子は2019年1月から順次発送します。

貴校についてお答えください。 1.寮や合宿所の形式と入寮者のおよその人数を教えてください。
2.1.でBとお答えの方、具体的な部活名を教えてください。(複数回答可)
*3.次の感染症のワクチンのうち知っているものを教えてください。(複数回答可)
*4.入寮者の健康管理方法について当てはまるものを教えてください。(複数回答可)
*5.入寮者の保護者に対する主な情報発信・連絡手段を教えてください。(複数回答可)
*6.本小冊子の活用方法(予定も含む)を教えてください。(複数回答可)
7.本小冊子の活用時期(予定も含む)と対象学年を教えてください。
対象学年
8.翌年度以降も本小冊子を利用したいですか。
本申込みにご記入いただきました個人情報は、中高生のVPD啓発の目的のみに利用し、それ以外の目的では利用いたしません。また御本人の同意を得ずに第三者に提供することはありません。
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