施術会お申し込みフォーム

✅２月１６日（日）【帯広】施術会申込フォーム 
　
　会場： 道新ホール　A会議室

　　　　帯広市西4条南9丁目１


✅３月２０日（木祝）
　
　会場：ご予約完了後にお伝えいたします。


✅セッション料金
　16,500円（税込）❌⇨１５，０００円（税込）

✅定員：６名

名前
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
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連絡先
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🟡予約枠🟡
ご希望の枠を選択してください。
🟡現在のお悩み🟡
セッションしたい、病気、疾患、精神的心理的なお悩みなどがあれば事前にご記入ください。
🟡お支払い方法🟡
✅セッション料金：15,000円（税込）
銀行振込

＝＝＝お振込先＝＝＝
三菱UFJ銀行　札幌支店
普通　５０９８０６１
ゴトウ　トシカヅ
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝


＊注意＊
お申し込み＆ご入金確認にてご予約を確定とさせていただきます。
お申し込み、ご入金後のキャンセルでのご返金はできかねますので、ご了承ください。