【プラザ美容外科】予約入力フォーム

■コロナワクチン接種後2週間は健康上の理由で施術をお断りさせていただいております。

■妊娠中・妊娠の可能性がある方へ
プラザ美容外科では妊娠中、妊娠の可能性が高い方について医学的安全性が確保出来ないため全ての施術のご案内を行っておりません。カウンセリングのみでしたら可能でございます。 出産後実際の施術が可能な時期については施術内容によって異なりますのでカウンセリング時にご案内致します。

医療脱毛・レーザー治療・コース消化の患者様は、お電話でのご予約の方がスムーズにご案内できます。

診療
カウンセリング等、一度でもご来院されたことがある方は「再診」をお選びください
ご希望の施術内容
ご希望の施術・ご相談
「その他の施術」を選択された方はご希望の施術内容またはご相談内容をご記入ください。

ご希望の日時

第1希望日
年
月
日
希望時間
第2希望日
年
月
日
希望時間
第3希望日
年
月
日
希望時間

※当日のご予約はお電話にてお願いいたします。
※ご予約は2ヶ月以内の日付をご指定ください。
※すべての日時のご希望に添えない場合にはお電話を差し上げます。

お名前
お名前(カナ)
性別
メールアドレス
ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。
メールが届かない場合、迷惑BOXに届いている可能性がございます。
@kougakukai.com
電話番号
-
-
※半角数字で入力してください。
※電話番号に誤りがありますと当医院から連絡がとれなくなりますので、入力に間違い無いか再度ご確認をお願いします。
生年月日
年
月
日
当医院からのお知らせ設定
当医院から最先端の治療や、新しいサービスなどのお知らせをお届けします。
※配信を停止する場合は「希望する」のチェックを外してください。
備考
ご質問やご相談などがございましたらご記入ください
規約への同意
【プライバシーポリシー】

【基本理念】
プラザ美容外科は、個人情報を保護することにより、個人情報保護の重要性に対する認識を共有していくことを目指すとともに次の通り個人情報保護方針を定め、その他関係法令に従い、以下のとおり、患者様の個人情報を、細心の注意をもって、管理してまいります。

【利用目的について】
プラザ美容外科における診療行為をはじめとする以下の各種サービスへの利用を目的として個人情報を取り扱います。

・クリニックのご予約・診療のため

・プラザ美容外科のメールマガジン、広告の電子メール配信サービス、当院WEBサイトへの登録・確認等、サービスに係る諸対応のため

・プラザ美容外科のキャンペーン等の抽選（重複当選の調査含む）および賞品発送のため

・プラザ美容外科のイベント・セミナー・展示会等の抽選および結果報告、これらの告知等、運営に必要とする諸対応のため

【責任者について】
プラザ美容外科は、個人情報を取り扱う責任者を定め、正確かつ最新の状態で、常に適正・厳格に取扱うよう措置を講じます。

【個人情報の管理体制について】
プラザ美容外科は、取り扱う個人情報を、厳正な管理の下に蓄積・保管し、当該個人情報への不正アクセス・紛失・破壊・改ざんおよび漏えいなどに対して、適切な予防ならびに防御措置を実施します。

【取扱い委託について】
プラザ美容外科は、個人情報の取り扱いを委託する場合、委託先との間で、個人情報の保護に関する取り決めと契約締結を行い、適切な安全管理を実施いたします。

【第三者提供について】
プラザ美容外科は、次の場合を除き、患者様のご了解なしに、個人情報を委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。

(1) 法律の定めまたは法律手続きにより開示が必要な場合

(2) 当院の権利または財産を保護するために開示が必要な場合

(3) 受診者様または公共の安全を守るために開示が必要な場合

【個人情報の開示・訂正・利用停止について】
プラザ美容外科は、本人の申し出により個人情報に関する開示、訂正、更新、削除、利用停止その他お問い合わせについて、これを適切に対応します。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています