コロナワクチン試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点】
■保護者の同伴について
17歳以下の方は保護者の方同伴での来院が必要です。
18~19歳の方につきましても、お電話にて保護者の方にご参加確認をさせて頂きます。

また、同伴の方の方への負担軽減費のお支払いはございません。

■参加日程について/ワクチンにつきまして
【NE2251】
通院:約1年1ヶ月間に14回程度の通院
ワクチン:治験薬は国内製薬会社製もしくは既承認薬となり、ランダムで接種となります
※ワクチンの種類はお選びいただけません

【NE2261】
通院:約1年の間に8回程度の通院
ワクチン:国産ワクチンの摂取となります

なお、両試験共に実際の来院可能曜日などは受付後に医療機関とご相談のうえとなります


【注意点】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
※ご対応が難しい場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。

新型コロナウイルスのワクチン接種はされていますか。該当するものを選択してください
接種された時期(または接種予定日)をご記入ください
記入例
【1回目】2021/7/1 【2回目】2021/8/1 【3回目】2022/2/1
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
治療状況や過去の病歴で該当する項目【すべて】選択してください

現在治療中のお病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・3~5歳頃まで喘息
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往
※病気や怪我の既往歴が無い方は【なし】とご記載ください

現在サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください

【記入例】
〇〇錠(2020年~週に1回)
〇〇吸入薬(2021年12月~毎日)

サプリメントや常用薬
※使用がない方は【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください

≪施設につきまして≫
施設の詳細なご案内は窓口からとなります
対象の治験毎に施設や年齢が異なりますのでご確認のうえお申込みくださいませ

≪対象年齢≫

NE2251:12~19歳                    
NE2261:施設毎に対象年齢など異なります                        
6か月~4歳、12歳~17:岡山市、福岡県東区、大分県大分市                        
6か月~17歳:鹿児島市(鴨池)                        
12歳~17歳: 文京区,世田谷区、生野区、明石市、鹿児島市(紫原)

希望施設

参加希望者の名前
参加希望者の名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg
【保護者の氏名】をご記入ください
【保護者の連絡先】をご記入ください
お問合せ等あればご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様の【お名前】をこちらにご記入ください