第17回学術大会日本ジェネリッ ク医薬品・バイオシミラー学会
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学会会員
※正会員とは、既に正会員登録をされており、2023年度の更新をされる方、または新規に正会員登録をされる方に限ります。 新規正会員の方は別途学会事務局より会員登録のご案内と年会費（5,000円）のご請求をさせていただきます。
単位取得　日本薬剤師研修センター （PECS)
単位取得　日病薬病院薬学認定薬剤師制度
薬剤師名簿登録番号
（単位取得される方のみ）
学籍番号
（学部学生のみ必須）
プレス媒体名
(プレスの方のみ必須)
※当日は名刺をお持ちください。
氏名
かな氏名
メールアドレス

※当サイトからのメールは「admin@form-mailer.jp」で送信いたします。
　メールを受信できるよう設定をお願いします。
※領収証やWEB 抄録集の閲覧等のパスワードも本アドレス宛に届きます。
　くれぐれも誤りのないようご注意ください。

所属
正式名称で詳細にご入力お願いします。
＜記入例＞
　　・〇〇大学病院薬剤部
　　・〇〇県薬剤師会
住所

-



連絡先電話番号
- -
連絡先FAX番号
- -
領収書の要否
領収書の宛名
所属先と異なる場合はご入力お願いします

※必ずご確認下さい※
お支払い方法は必ず【 PayPal でお支払い 】を選択し「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
次の画面で、PayPal、クレジットカード、デビッドカードいずれかを選択し決済することができます。
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■参加区分および参加費

※【決済完了のお知らせ／受信確認のお願い】
登録いただいたメールアドレス宛に、決済完了後【決済完了のお知らせ】がシステムより自動送信されます。
確認用のメールが届かない場合は、運営事務局までお問い合わせください。
商品名 価格（税込）
正会員
7,000円
賛助会員・システム会員・非会員
10,000円
学生(学部学生)　※学部学生に限ります。 【学籍番号】の項目に必ずご記入ください。
0円
プレス　※プレスの方に限ります。 【プレス媒体名】の項目に必ずご記入ください。
0円
懇親会費
7,000円
商品合計 円
お支払い方法
合計 円（税込）