ホリスティックヘルス塾「基礎講座」 受講申込用フォーム
返信される受付メールの内容をご確認いただいた後、ご入金ください。休業日や連休にかかる場合は、返信が翌営業日以降となりますのでご了承ください。
受講希望日をお選びください。
受講希望日をお選びください。
選択してください
2019年4月10日(火)14:00~17:00 バッチホリスティック研究会(東京)
名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
あてはまるものをお選びください
あてはまるものをお選びください
選択してください
一般の方
BIEP受講生・修了者
バッチ財団登録プラクティショナー
どこでこの講座を知りましたか?
どこでこの講座を知りましたか?
選択してください
当ウェブサイトで
日本ホリスティック医学協会ウェブサイトで
当BHKのメルマガで
個人のウェブサイト、ブログで
SNSで
その他
下記よりお選びください。
メールアドレス
メールアドレス
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
生年月日
生年月日
1980年2月12日生まれの場合→1980/02/12
これまで学んだことのある療法などを、よろしければお書きください。
これまで学んだことのある療法などを、よろしければお書きください。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる