なるこ会入会申込

*は必須項目です
こちらをご確認ください
*会員区分
*性別

(確認用)
paypalでお支払の方はpaypalに登録しているものをご記入ください。
なるこ会に異なるものを登録希望される場合は、
最後のメッセージ欄にご記入ください。
[ 会員区分 ]で[ 正会員(患者家族) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
家族の方は患者本人のものをご記入ください
患者本人のものをご記入ください
必須ではありませんができればご入力ください
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
paypalでお支払の方はpaypalに登録しているものをご記入ください。
なるこ会に登録する住所とクレジットカードの住所が異なる場合は必ずメッセージ欄にご記入ください。
*なるこ会からの送付物について(会誌など)
[ なるこ会からの送付物について(会誌など) ]で[ 別の住所に送ってほしい ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
- -
paypalでお支払の方はpaypalに登録しているものをご記入ください。
なるこ会に異なるものを登録希望される場合は、
最後のメッセージ欄にご記入ください。
- -
*受診している疾患名
適切なサポートのため、できればご記入ください
できればご入力ください
*なるこ会を何によって知りましたか
*LINEグループ参加しますか?
現在、以下のLINEグループがあります。
【大学生から50代まで  患者本人】
@若手会員グループ
  ※現在のメンバーは40代までです
 
【大学生以上年齢上限なし 患者本人のみ】
Aナルコレプシー1型(脱力発作のある人 患者本人)
Bナルコレプシー2型&特発性過眠症(脱力発作のない人)
C発達障害併発(ナルコレプシー・特発性問わず)
 
【家族のためのグループ 患者本人不可】
D保護者グループ(大学生以下のお子さん・お孫さんが過眠症の家族の方)
E家族グループ(成人のお子さん・配偶者・自分の親御さんなど、成人の家族が過眠症の方)
 
「参加したい」を選択された方に
参加条件を満たしたグループをご案内し、
その中からご希望のグループへ
入金確認完了後にご招待します。
(複数参加可能)
 
なお、患者本人が会員の家族の方も、
家族が会員になっている患者本人の方も
連絡いただければ参加いただけます。
 
中高生までのグループは今のところ予定はありません。
[ LINEグループ参加しますか? ]で[ 参加したい ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
ご自分のLINE IDがわかる方で検索可能な設定の方はご入力ください。
わからない方・検索不可の設定の方はこちらからの連絡をお待ちください
*メールの「なるこ会便り」の受信を希望しますか?
・クレジットカード(paypal)でお支払いただく場合は、決済手数料を加算したお値段となっております。
・郵便振替希望の方は振込用紙をお送りします。
商品名 価格 (税込) 注文数
(paypal決済)新規入会 4,191円
(郵便振替)新規入会 4,000円
お支払い方法の指定
商品合計 (税込)
合計
「PayPalでお支払い」を選択された場合、
決定ボタンをクリックされると、PayPalでの決済手続きに進みます。
PayPal決済には、PayPalのアカウントを取得いただく必要があります。
ペイパル|Mastercard,VISA,American Express,JCB