なるこ会入会申込


店舗名
NPO法人日本ナルコレプシー協会
販売業者名
NPO法人日本ナルコレプシー協会
販売責任者名
駒沢典子
所在地
千葉県松戸市新松戸南3-110(駒沢方)
電話番号
047-718-1858
メールアドレス
npo.narukokai@gmail.com
ホームページURL
http://narukokai.or.jp
商品引渡し時期
なし
不良品の取り扱い
なし
返品について
なし
支払い方法及び支払い時期
paypal決済
郵便振替(振込用紙を郵送します)
商品代金以外の必要料金
paypal決済の場合の決済手数料を加算させていただきます
申し込みの有効期限
なし
会員区分
名前
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患者の家族の方 患者本人の名前・性別・続柄
生年月日
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職業
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住所

-



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連絡先
- -
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FAX
- -
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受診している疾患名
正会員 一般・団体の方は
……………
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その他疾患名
病院名・診療科目・担当医師
適切なサポートのため、できればご記入ください
病院の都道府県
できればご入力ください
なるこ会を何によって知りましたか
LINEグループ参加しますか?
現在、以下のLINEグループがあります。
【大学生から50代まで  患者本人】
@若手会員グループ
  ※現在のメンバーは40代までです
 
【大学生以上年齢上限なし 患者本人のみ】
Aナルコレプシー1型(脱力発作のある人 患者本人)
Bナルコレプシー2型&特発性過眠症(脱力発作のない人)
C発達障害併発(ナルコレプシー・特発性問わず)
 
【家族のためのグループ 患者本人不可】
D保護者グループ(大学生以下のお子さん・お孫さんが過眠症の家族の方)
E家族グループ(成人のお子さん・配偶者・自分の親御さんなど、成人の家族が過眠症の方)
 
「参加したい」を選択された方に
参加条件を満たしたグループをご案内し、
その中からご希望のグループへ
入金確認完了後にご招待します。
(複数参加可能)
 
なお、患者本人が会員の家族の方も、
家族が会員になっている患者本人の方も
連絡いただければ参加いただけます。
 
中高生までのグループは今のところ予定はありません。
LINE ID
ご自分のLINE IDがわかる方で検索可能な設定の方はご入力ください。
わからない方・検索不可の設定の方はこちらからの連絡をお待ちください
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メッセージ
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・郵便振替希望の方は振込用紙をお送りします。
商品名 価格(税込)
(paypal決済)新規入会
4,191円
(郵便振替)新規入会
4,000円
商品合計
お支払い方法
合計 円(税込)
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