なるこ会入会申込
患者本人・家族にあてはまらない方(友人・パートナー・支援者など)は入力するフォームが異なります。
特定商取引法に基づく表記
店舗名
NPO法人日本ナルコレプシー協会
販売業者名
NPO法人日本ナルコレプシー協会
販売責任者名
駒沢典子
所在地
千葉県松戸市新松戸南3-110(駒沢方)
電話番号
047-718-1858
メールアドレス
npo.narukokai@gmail.com
ホームページURL
http://narukokai.or.jp
商品引渡し時期
なし
不良品の取り扱い
なし
返品について
なし
支払い方法及び支払い時期
paypal決済
郵便振替(振込用紙を郵送します)
商品代金以外の必要料金
paypal決済の場合の決済手数料を加算させていただきます
申し込みの有効期限
なし
会員区分
正会員(患者本人 この法人の目的に賛同して入会した個人)
正会員(患者家族 この法人の目的に賛同して入会した個人)
家族会員(患者本人・家族が既に正会員として入会している家族)
名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
ふりがな
性別
男性
女性
その他
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
paypalでお支払の方はpaypalに登録しているものをご記入ください。
なるこ会に異なるものを登録希望される場合は、
最後のメッセージ欄にご記入ください。
患者の家族の方 患者本人の名前・性別・続柄
患者の家族の方 患者本人の名前・性別・続柄
・患者本人の名前 ・性別 ・続柄
生年月日
生年月日の年
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生年月日の日
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日
家族の方は患者本人のものをご記入ください
職業
職業
選択してください
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園児・小学生
中学生
高校生
専門学校生
短大生
大学生
大学院生
その他学生
専業主婦
家事手伝い
会社員
公務員
自営業
フリーター・アルバイト
アーティスト・クリエイター
その他
患者本人のものをご記入ください
必須ではありませんができればご入力ください
住所
郵便番号
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-
郵便番号の下4桁
都道府県
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青森県
岩手県
宮城県
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茨城県
栃木県
群馬県
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東京都
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京都府
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広島県
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香川県
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
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なるこ会に登録する住所とクレジットカードの住所が異なる場合は必ずメッセージ欄にご記入ください。
Japan
なるこ会からの送付物について(会誌など)
上記住所に送ってほしい
別の住所に送ってほしい
【なるこ会】と記載のない封筒でほしい
送付してほしい住所
送付してほしい住所
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
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なるこ会に異なるものを登録希望される場合は、
最後のメッセージ欄にご記入ください。
FAX
FAXの市外局番
-
FAXの市内局番
-
FAXの加入者番号
ブログ・ホームページURL
ブログ・ホームページURL
受診している疾患名
ナルコレプシー1型(脱力発作あり)
ナルコレプシー2型(脱力発作なし・真性過眠症)
ナルコレプシー(1型2型が不明)
特発性過眠症
概日性リズム睡眠障害
睡眠時無呼吸症候群
発達障がいもしくは精神疾患からくる過眠症状
その他
その他疾患名
その他疾患名
病院名・診療科目・担当医師
病院名・診療科目・担当医師
適切なサポートのため、できればご記入ください
病院の都道府県
病院の都道府県
選択してください
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岡山県
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その他
できればご入力ください
なるこ会を何によって知りましたか
新聞・雑誌
書籍
テレビ・ラジオ
インターネット
医師・医療機関
学校等の先生
家族・知人
その他
LINEチャットに参加しますか?
参加したい
参加しない
今年度より、LINEオープンチャットへ移行予定です
(オープンチャットではあるけれど、完全非公開設定で使用します)
準備完了まで参加はお待ちいただいております。
現在、以下のLINEグループがあります。
【大学生から50代まで 患者本人】
①若手会員グループ
※現在のメンバーは40代までです
【大学生以上年齢上限なし 患者本人のみ】
②ナルコレプシー1型(脱力発作のある人 患者本人)
③ナルコレプシー2型&特発性過眠症(脱力発作のない人)
④発達障害併発(ナルコレプシー・特発性問わず)
【家族のためのグループ 患者本人不可】
⑤保護者グループ(大学生以下のお子さん・お孫さんが過眠症の家族の方)
⑥家族グループ(成人のお子さん・配偶者・自分の親御さんなど、成人の家族が過眠症の方)
「参加したい」を選択された方に
参加条件を満たしたグループをご案内し、
その中からご希望のグループへ
入金確認完了後にご招待します。
(複数参加可能)
なお、患者本人が会員の家族の方も、
家族が会員になっている患者本人の方も
連絡いただければ参加いただけます。
※中高生までのグループは今のところ予定はありません。
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持っていない・全く使えない
使用はできるが持っていない
非常に苦手・初心者
人並み
得意・専門職
スマートフォン・タブレットのご利用についてお伺いします
持っていない・全く使えない
使用はできるが持っていない
非常に苦手・初心者
人並み
得意・専門職
ZOOMの使用経験について
使用したことがある
使用したことがない
オンラインのコミュニケーションツール
メッセージ
メッセージ
・クレジットカード(paypal)でお支払いただく場合は、決済手数料を加算したお値段となっております。
・郵便振替希望の方は振込用紙をお送りします。
商品名
価格(税込)
(paypal決済)新規入会
4,191円
0
1
(郵便振替)新規入会
4,000円
0
1
商品合計
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郵便局振込
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指定なし
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