なるこ会入会申込

患者本人・家族にあてはまらない方（友人・パートナー・支援者など)は入力するフォームが異なります。

店舗名
NPO法人日本ナルコレプシー協会
販売業者名
NPO法人日本ナルコレプシー協会
販売責任者名
駒沢典子
所在地
千葉県松戸市新松戸南3-110（駒沢方）
電話番号
047-718-1858
メールアドレス
npo.narukokai@gmail.com
ホームページURL
http://narukokai.or.jp
商品引渡し時期
なし
不良品の取り扱い
なし
返品について
なし
支払い方法及び支払い時期
paypal決済
郵便振替(振込用紙を郵送します)
商品代金以外の必要料金
paypal決済の場合の決済手数料を加算させていただきます
申し込みの有効期限
なし
会員区分
名前
ふりがな
性別
メールアドレス
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なるこ会に異なるものを登録希望される場合は、
最後のメッセージ欄にご記入ください。
患者の家族の方　患者本人の名前・性別・続柄
生年月日
年
月
日
家族の方は患者本人のものをご記入ください
職業
患者本人のものをご記入ください
必須ではありませんができればご入力ください
住所
郵便番号
-




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なるこ会からの送付物について(会誌など)
送付してほしい住所
連絡先
-
-
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FAX
-
-
ブログ・ホームページURL
受診している疾患名
その他疾患名
病院名・診療科目・担当医師
適切なサポートのため、できればご記入ください
病院の都道府県
できればご入力ください
なるこ会を何によって知りましたか
LINEチャットに参加しますか？
今年度より、LINEオープンチャットへ移行予定です
（オープンチャットではあるけれど、完全非公開設定で使用します）
準備完了まで参加はお待ちいただいております。
現在、以下のLINEグループがあります。

【大学生から50代まで 患者本人】
①若手会員グループ
※現在のメンバーは40代までです

【大学生以上年齢上限なし 患者本人のみ】
②ナルコレプシー1型(脱力発作のある人 患者本人)
③ナルコレプシー2型&特発性過眠症(脱力発作のない人)
④発達障害併発(ナルコレプシー・特発性問わず)

【家族のためのグループ 患者本人不可】
⑤保護者グループ(大学生以下のお子さん・お孫さんが過眠症の家族の方)
⑥家族グループ(成人のお子さん・配偶者・自分の親御さんなど、成人の家族が過眠症の方)

「参加したい」を選択された方に
参加条件を満たしたグループをご案内し、
その中からご希望のグループへ
入金確認完了後にご招待します。
(複数参加可能)

なお、患者本人が会員の家族の方も、
家族が会員になっている患者本人の方も
連絡いただければ参加いただけます。

※中高生までのグループは今のところ予定はありません。

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メッセージ
・クレジットカード(paypal)でお支払いただく場合は、決済手数料を加算したお値段となっております。
・郵便振替希望の方は振込用紙をお送りします。
商品名 価格（税込）
(paypal決済)新規入会
4,191円
(郵便振替)新規入会
4,000円
商品合計 円
お支払い方法
合計 円（税込）