産前産後家事サポート＆産前産後サポート個別プランニングお申し込みフォーム

産前産後家事サポートてのひらのゆりかごのお申し込みフォームです。

①産前産後家事サポート(妊娠中～産後1年の方)にお申し込みの方、
②産前産後家事サポートと産前産後個別プランニングにお申し込みの方、
このお申し込みフォームをご利用ください。

※日本全国からお申し込み可能な産前産後個別プランニングだけのお申し込みの方はこちらのURLからお申し込みください。
https://pro.form-mailer.jp/fms/9a43dc64279773

※家事サポート(産後1年以降の家事代行サービス)をお申し込みの方はこちらのURLからお申し込みください。
https://pro.form-mailer.jp/fms/d8039213279775

◆基本情報
名前
名前　ふりがな
メールアドレス
生年月日
住所
郵便番号
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駐車場について
駐車場・ご訪問先ご住所についての備考欄
駐車場やご自宅について事前に伝えておきたいことがある場合は、こちらにご記入ください。
※引っ越し予定、里帰りについて、駐車場の場所や、来客用駐車場を利用するにあたり事前予約が必要など。
携帯電話番号
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緊急連絡先
※サポート中の緊急連絡に利用します。
お昼間につながるご家族様の電話番号をお願いいたします。
夫さんの携帯番号を書かれる方が多いです。里帰り先で家事サポートを受けられる方は、里帰り先のご家族様の携帯番号などをお願いいたします。
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緊急連絡先のお名前
緊急連絡先の方のお名前をご記入ください。
緊急連絡先の方の続き柄
◆お客様の今現在の状況についてお聞かせください。
今現在、妊娠中でしょうか？産後でしょうか？
産前産後家事サポートは妊娠初期～産後1年以内の方向けのサービスです。産後1年以上経過されている方は、てのひらのゆりかごの家事サポートをご利用ください。
出産予定日、または、末子出産日
妊娠中の方は予定日を、産後一年以内の方はご出産されたお子様の誕生日をお教えください。
上記日付のお子様は、第何子でいらっしゃいますか？
健診受診病院
妊娠健診を受診している(受診していた)病院名をご記入ください。
分娩病院(分娩予定含む)
妊娠健診を受診している病院名をご記入ください。
里帰り等で分娩病院が未定の場合は、未定と記入してください。
今回の妊娠時、何か困ったことはありましたか？
産前からの既往歴はありますか？
※妊娠中の症状・既往歴について
妊娠中の症状・ご自身の既往歴について、特に伝えておきたいことがある方は、ご記入をお願いいたします。
◆産後の生活の状況についてお聞かせください。すでに産後の方は、今現在の状況についてお教えください。
産後、親類の手伝いや、外部サービスを利用するご予定はございますか？
産後の方は、今現在または近い将来についての状況をお教えください。
産前産後家事サポートで頼みたいと考えている家事を教えてください。
複数回答可能です。特にお願いしたいことについてお教えください。
産後困りそうなことなどの詳細(産後の方は今現在困っていること)
産後困りそうだと予想できることや、産後サポートでどのような状態になりたいのか？ご記入ください。
産後の方は、今現在困っていること、手伝ってほしいことの詳細をご記入ください。

例・・・野菜たっぷりの料理を作ってほしい。シャワーに入る時間赤ちゃんを見ていてほしい。少しでも横になって休む時間が欲しい。など。

産前産後個別プランニングにお申し込みの方は、プランニングの時間にもしっかりとお聞きいたします。
依頼したい家事についての備考
依頼したい家事について、事前に伝えておきたいことがある場合、ご記入をお願いいたします。
産前産後個別プランニングにお申し込みの方は、プランニングの時間にもしっかりとお聞きいたします。
※ご家族様でアレルギーをお持ちの方はいらっしゃいますか？
サポーターが作る食事を召し上がる可能性がある方で、アレルギーがある場合は必ずお知らせください。
アレルギー食品
上記の設問で「アレルギーがある家族がいる」にチェックをされた方は、アレルゲンの食材をご記入ください。
◆以下、ご訪問日時のご希望をお伺いいたします。
家事サポートご訪問開始時期のご希望について
家事サポートの開始を希望する大体の時期をお選びください。
産前のご利用もできます。また、里帰り先でのご利用や、里帰り先からお戻りになってからのご利用も可能です。
　
※今現在妊娠中で、ご出産されて退院後すぐからのご訪問を希望される場合は、ご予定日から２週間ほど前の時期をお選びください。仮予約として承ります。ご訪問が不要になった場合は、ご連絡いただけましたら、キャンセル料なしでキャンセルが可能です。
家事サポートご訪問日時について
家事サポートにてご訪問させていただく際、訪問不可のNG時間帯と曜日にチェックをお願いいたします。
家事サポートご訪問日時曜日についての備考
ご訪問する日時曜日について、ご希望があります場合は、こちらにご記入ください。また、日にち指定でのご訪問ご希望や、NGな日にちがございましたら、こちらにご記入ください。
◆産前産後個別プランニングを受けられますか？
※産前産後個別プランニングとは・・・ZOOMのオンラインミーティング機能を使い、今現在の家事とご家族様の状況をお伺いし、適切な産後サポートの内容と頻度のご提案をします。1時間1万円となります。
さらにお客様の産後の不安にしっかりと耳を傾け、産後一か月しっかりと養生し、子育てを楽しめる心と体を取り戻すため、長年現場で培ったアイデアやノウハウをお伝えし、穏やかで健やかな産後生活を実現できるよう後押しいたします。
以上で終了です。

サポート日時、プランニング日時につきましては、日時調整いたしましてから、ご返信させていただきますので、今しばらくお待ちください。

どうぞよろしくお願いいたします。

産前産後家事サポートてのひらのゆりかご
合同会社てのひらのゆりかご
代表：門谷　舞