Fountainセッションお申込み

☆お名前は、戸籍上のものをお願いいたします。
☆個人情報はワークに関するご連絡以外の目的には一切使用いたしません。
☆送信後、4日を過ぎても返事が届かない場合は、お手数ですが再度ご連絡ください。
☆携帯からのお申し込みですと送信できない場合があります。その際はfountain.kazu☆gmail.com（☆を@に変えてください）へ直接お申し込みください。

*は必須項目です

*名前

姓 名

*ふりがな

姓 名

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*メールアドレス

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*当日連絡可能な電話番号

- -

*ご希望のセッションおよび講習

------ コンサルテーション 魂の星読みワーク 星読みスピリチュアルガイダンス 親と子の星読みスピリチュアルガイダンス 統合創造プロテクション（セッション） 統合創造プロテクション（完全遠隔） 統合創造プロテクション（伝授） 統合創造プロテクション（伝授ヒーラー向け） 記憶の鎖解除・全解除 記憶の鎖解除・限定（セッション） 記憶の鎖解除・限定（完全遠隔） ナチュラルギフト 銀河のメリディアンワーク（2週間） 銀河のメリディアンワーク（1ヶ月） 銀河のメリディアンワーク（初めての方） ドラゴンライド（クリアビジョン） ドラゴンライド（魅力能力開発） 神性のワーク 私の開花＆ソウルパートナーワーク（完全遠隔） 私の開花＆ソウルパートナーワーク（セッション） 私の開花＆ソウルパートナーワーク（フォロー） 愛の星読み スーパービジョン（30分） スーパービジョン（50分） 能力開発 銀河のメリディアンワーク伝授 その他のワーク

*セッション形式（ワークによって異なります。各ワークのご案内をお読みください）

スカイプ 電話 対面 遠隔ワークのみ

*ご希望の日時（第2希望まで）

＊セッション開始時間は「お申込みページ」よりお選び下さい。 ＊完全遠隔ワークの方はスタート日をお書きください。

スカイプ名（スカイプの方のみ）

お仕事のサイトのアドレス（スーパービジョンまたは能力開発の方）

*メッセージ欄

＊お申込み理由などをお書きください。 ＊星読みの方はご相談内容をお書きください。出生地や出生時間情報もこちらにお願いします。