多摩総合医療センター 初診予約受付フォーム

こちらは、医療機関からの紹介状や検診施設等からの検診結果票などをお持ちで、かつ初診のご予約を希望される患者さん個人やご家族からのご依頼受付フォームです。
受付完了後に予約センターからお電話にて折り返しご連絡差し上げます。

【注意事項】
・がん検診センター閉所に伴う受診指示がある方も、このフォームから予約できます。
・予約受付停止中の診療科:
  乳腺外科:一時的に初診予約停止中
  血液内科:紹介元医療機関からの申込のみ受付中(本フォームからは申込不可) 
  放射線科:紹介元医療機関からの申込のみ受付中(本フォームからは申込不可)
・病院から3営業日以内(土日祝及び年末年始を除く)に連絡がない場合:
  再度フォーム入力するか、AI電話等でご連絡ください。    


患者氏名
フリガナ
性別
生年月日
連絡先電話番号①
電話番号をお間違えのないよう、ご確認ください。
ご入力の電話番号へ予約センターからお電話差し上げます。
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連絡先①電話先の方
連絡先電話番号②
電話番号をお間違えのないよう、ご確認ください。
①の電話番号へ繋がらない場合、ご入力の電話番号へ予約センターからお電話差し上げます。
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連絡先②電話先の方
メールアドレス
お電話がつながらない場合に連絡させていただく場合があります。
診察券の有無
旧都立府中病院、小児総合医療センター、神経病院の診察券をお持ちの方も
「診察券を持っている」へチェックをお願いします。
診察券番号
診察券番号を入力してください。
※旧都立府中病院、小児総合医療センター、神経病院の診察券をお持ちの方も
診察券番号を入力してください。
がん検診センターでの受診歴の有無
がん検診センターでの診察券番号
がん検診センターでの診察券番号を入力してください。
わからない場合はわからないとご記載ください
がん検診センターから多摩総合医療センターへの受診指示
受診指示を受けている方は専用の予約枠をご案内いたします。
紹介状等発行元の医療機関名
紹介状をお持ちの方は発行元の医療機関名をご記載ください。
検診結果票等をお持ちの場合は、受診した自治体名や検診施設名をご記載ください
がん検診センターから、当院への受診指示がある方は【がん検診センター〇〇科から経過観察指示】とご記載ください。
紹介状等の宛先
紹介状の宛先(封筒の宛名)をご入力ください。
検診結果票等の場合、精密検査等を希望される検診の種類や結果をご記載ください。
がん検診センターから、当院への受診指示がある方は【がん検診センター〇〇科から経過観察指示】とご記載ください。
病名・その他
紹介状等発行元の医療機関で病名等をお聞きの場合はご入力ください。