紹介状あり 初診予約受付フォーム

こちらは、医療機関からの紹介状をお持ちで、かつ初診のご予約を希望される患者さん個人やご家族からのご依頼受付フォームです。
受付日を含め3営業日以内(土日・祝日を除く)に予約センター(042-323-9200)からお電話にて折り返しお電話差し上げます。

【注意事項】
※お電話でのご依頼と重複してのご利用はお控えください。
※診療科によっては予約をお取りできない場合がございます。
※ご入力前に紹介状をお手元にご用意ください。
※フォーム入力日を含め3営業日以内(土日・祝日を除く)に病院からご連絡がない場合は、再度ご入力いただくか、お手数ですがAI電話(自動音声案内)等にてお電話ください。
※病院から折り返しのお電話受ける際に、病院ホームページから「初診予約のご案内」をお手元にご用意いただくか参照いただくと予約がスムーズに行えます。
ご準備が難しい場合は、口頭でお伝えしますので、メモをご用意ください。
※医療機関様からの直接のご依頼は、恐れ入りますが医療連携室または予約センターへご連絡ください。
医療関係者の方へ 受診予約案内↓
https://www.tmhp.jp/tama/relation/reserve/offer.html


名前
フリガナ
性別
生年月日
連絡先電話番号
電話番号をお間違えのないよう、ご確認ください。
ご入力の電話番号へ予約センター(042-323-9200)からお電話差し上げます。
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診察券の有無
旧都立府中病院、小児総合医療センター、神経病院の診察券をお持ちの方も
「診察券を持っている」へチェックをお願いします。
メールアドレス
お電話がつながらない場合にご連絡させていただく場合があります。
診察券番号
診察券番号を入力してください。
※旧都立府中病院、小児総合医療センター、神経病院の診察券をお持ちの方も
診察券番号を入力してください。
紹介元の医療機関名
紹介状宛先
紹介状(封筒の宛名)をご入力ください。

病名・その他
紹介元の医療機関で病名等をお聞きの場合はご入力ください。