いい歯の日キャンペーン　応募フォーム

Q1　年齢を教えてください。
Q2　過去1年以内に歯科健診を受けていますか？
Q3　定期的な歯科健診が、歯の喪失の予防につながることを知っていますか？
Q4　歯周病予防のために、歯間ブラシやフロスを使用していますか？
Q5　歯周病が糖尿病や肺炎などと深い関係があることを知っていますか？
Q6　むし歯予防にはフッ化物（フッ素）の利用が効果的であることを知っていますか？
【画像添付】歯科医療機関を受診した際の領収書の写真を添付してください。
※5MBを超えるファイルは添付できません。
氏名
氏名（フリガナ）
住所





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受診した歯科医療機関名
個人情報の取扱い及び応募規約への同意
【プライバシーポリシー】
・ ご記入いただいた個人情報は、プレゼントの発送、本件に関する諸連絡に利用するほか、当社サービスの参考とするために個人を特定しない統計情報として利用いたします。
・ 当選者の個人情報は本キャンペーン業務の委託会社である株式会社MRTアドにて管理いたします。お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません（法令等で開示を求められた場合を除く）。
●お問合せ先　株式会社MRTアド
　TEL:0985-22-3333　担当：松尾

【応募規約】
・お一人様1回限りの応募とします。
・応募集計の際、同一の氏名・電話番号・住所・写真があった場合は失格とさせていただきます。
・当選者の発表は、賞品の発送をもってかえさせていただきます。
・賞品の発送予定は、2月中旬～3月上旬を予定しております。
・賞品のお届け先は宮崎県内在住に限らせていただきます。
・やむを得ない事情により賞品の発送が遅れる場合がありますので予めご了承ください。
・当選者の住所・転居先が不明等で賞品がお届けできない場合は、ご当選を無効といたします。
・獲得された権利は、他の人に譲渡することはできません。
・賞品の換金、返品等はできません。
・抽選方法や当選、賞品についてのお問い合わせはお受けできませんので予めご了承ください。